体外循环残余机血精细化再处理在血液保护中的运用

蒋 迅 陈永沛

（九江市第一人民医院麻醉科，江西 九江 332000）

心脏瓣膜置换术难度大，出血多,目前绝大多数医院将体外循环结束后残余机血用自体血液回收机洗涤离心后回输，但是血液洗涤过程中丢弃了全血中的血浆蛋白、血小板、凝血因子等成分，同时在洗涤过程中也会破坏红细胞，造成了血液成分的巨大浪费[1]。体外循环残余机血精细化再处理技术通过技术改良将管道内所有残余机血收集并超滤后回输，理论上能有效减少血液成分的破坏，本文拟通过我院行心脏瓣膜置换术患者随机对照的临床研究，评估体外循环残余机血精细化再处理在血液保护中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年1月至2019年5月在我院行体外循环下心脏瓣膜置换术择期患者40例，男女不限，年龄18～65岁，体质量45～80 kg，身高155～180 cm，首次接受心脏手术，心功能分级（NYHA）Ⅱ～Ⅲ级，排除合并肝、肾等其他器质性病变，左心射血分数（LVEF）＞30%。随机将40例患者分为两组：常规自体血回输组（CA组）20例和精细化再处理组（RA组）20例。本研究经过我院医学伦理委员会批准，征得患者同意。

1.2 研究方法：所有患者入室后常规心电监护，均行静吸复合麻醉。调节呼吸参数使呼末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35～45 mm Hg，麻醉深度BIS值控制在40～60。体外循环期间维持ACT＞480 s，鼻咽温28～32 ℃，MAP 50～80 mm Hg，红细胞比容（HCT）20%～25%，灌注流量2.0～2.8 L/（min·m2），于主动脉根部灌注高钾氧合血（晶体∶氧合血=1∶4），经右房-房间隔切口，选择大小合适的人工瓣膜，行主动脉瓣和（或）二尖瓣置换术。待心内操作完成后开始复温，温差控制在10 ℃之内，各项指标达到停机要求,术后所有患者送ICU进一步观察。

临床分组常规自体血回输组体外循环结束后将残余机血用自体血液回收机洗涤离心后回输至患者体内。停机后，待患者容量基本维持稳定，将所有残余机血，包括4∶1灌注液倒抽管路，腔静脉管，右心吸引管路回抽至储血罐并依次吸入共500 mL乳酸林格氏液，然后恢复主泵顺转方向，夹闭主泵出口处三通前端，夹闭超滤入口处三通近膜肺出血口端，松开备用管路钳子，形成储血罐，超滤唯一管路。将储血罐内残余机血1000 mL及500 mL乳酸林格氏液超滤至500 mL，拔出超滤出血口端并连接血液回收袋，加入鱼精蛋白中和，缓慢滴入体内。

表1 两组患者术前各临床指标的比较（±s，n=20）

表1 两组患者术前各临床指标的比较（±s，n=20）

表2 两组患者各时间段HCT和PLT的比较（±s）

表2 两组患者各时间段HCT和PLT的比较（±s）

表3 两组患者围术期各观察指标的比较（±s）

表3 两组患者围术期各观察指标的比较（±s）

1.3 观察指标及处理：分别于术前（T0）、体外循环（CBP）结束前（T1）、CBP结束后50 min（T2）、气管拔管前（T3）抽取静脉血观察红细胞压积（HCT）及血小板（PLT）的变化，并记录两组患者围术期输血量、出血量、气管拔管时间及ICU住院时间。

1.4 统计学方法：采用SPSS23.0进行统计学数据分析。计量资料表示为（±s），组间计量资料比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较：两组患者的射血分数、心胸比、阻断时间、转机时间等一般资料相比无组间差异（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者各时间段HCT和PLT的比较：①两组体外循环结束前HCT和PLT相比无明显差异（P＞0.05）。②RA组在CBP结束后50 min和气管拔管前HCT和PLT的值明显高于CA组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者围术期各观察指标的比较：RA组术中及术后24 h红悬输入量、血浆输入量，术后24 h出血量均比CA组少（P＜0.05）。两组留置气管导管时间、ICU住院时间明显差异（P＞0.05）。见表3。

3 讨 论

心脏手术操作复杂，难度大，出血多，然而异体输血容易传染，不良反应发生率高，费用昂贵且血源有限[2]。有研究发现可以将体外循环后残余机血超滤后直接回输，可以提高患者的HCT，降低异体血的输注[3]，还有学者提出在体外循环过程中使用改良超滤的方法，该方法可以迅速回收管道内的残余机血，减少异体血的输注[4]。吕勇[5]在重症心脏瓣膜病患者瓣膜置换术中采用改良超滤方式处理机血，较常规超滤方式，患者超滤后红细胞比容明显较高。胡玲[6]在研究中得出结论：改良超滤组患者CPB停机及CPB停机20 min后，改良超滤组患者库血使用量、术后24 h尿量、术后血细胞比容均优于常规超滤组。

本研究通过体外循环残余机血精细化再处理技术，当停体外循环后即可拔除腔静脉插管,使超滤对外科医师手术操作的影响减轻并最大化回收血液包括上下腔静脉，动脉微栓过滤器，4/1灌注管内的血液，同时增加了管路洗涤过程，实际上是一种更加优化的改良超滤。超滤本身有过滤作用，可滤除残余机血中的大部分杂质及破碎的红细胞，已有临床试验证实改良超滤能够将体内炎性介质如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-6和IL-8等不同程度地滤出，从而降低血浆炎性介质的浓度，实现70%以上的水分滤除，使机血浓缩到大约500 mL，回输不会造成造成容量超负荷。

综上所述，体外循环残余机血精细化再处理能够有效减少血液破坏，减少出血量和异体血输注。