王 强(通讯作者) 朱典勇 于 磊 胡福兴 杨学林
( 解放军89医院烧伤整形科 , 山东 潍坊 261021 )
分析总结我科10年来的重度以上深度烧伤患者,其中混合度烧伤占大部分,单纯的深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤少见,创面的修复均涉及手术处理,手术是处理创面的主要手段。手术的理念变化可分为2008-2014年的切痂植皮为主要术式的第1阶段和2014至今的保留残存真皮的磨痂削痂联合手术法为主要术式的第2阶段。通过2个阶段对比,拟研究2种阶段手术时间,出血量,创面愈合时间、瘢痕增生情况的差异,探讨2种手术方式的优缺点。
1 一般资料:对重度以上烧伤的手术处理常规是休克期过后,伤后第3-7天首次切削痂,首次创面处理双下肢,手术时机和手术面积相对固定。2008-2014年主要采用不保留真皮的切削痂+植皮的方式,2014年后主要采用保留残存真皮的磨痂削痂联合法+补充式植皮法。为便于比较,选取休克期后首次行双下肢手术的重度以上烧伤患者,依据实施的术式,分别纳入观察组和对照组。其中观察组16例,年龄17-66岁,男10例,女6例,双下肢烧伤面积25%-40%;对照组19例,年龄22-68岁,男14例,女5例,双下肢烧伤面积27%-40%。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准:(1)年龄16-70岁。(2)临床诊断为重度以上烧伤。(3)双下肢为混合深度烧伤。(4)双下肢处理在1次手术完成。排除标准:(1)合并心、肺功能不全等慢性疾病。(2)合并爆震伤、多发骨质、颅脑外伤等复合伤。(3)自动出院终止治疗者。
表1 2组烧伤患者一般资料比较
注:“-”表示无此统计量值。
2 手术方法:(1)不保留真皮的切削痂植皮术。插管全麻,上止血带,双下肢深Ⅱ度以上创面切痂或削痂直至脂肪层或深筋膜层,清洗创面,止血,创面行网状植皮、小皮片移植、邮票植皮或微粒皮移植。术后纱布或负压敷料加压包扎。(2)保留残存真皮的磨痂削痂联合法+补充式植皮法。插管全麻,暂时不上止血带,双下肢深Ⅱ度偏浅创面采用磨痂法,直至创面发红,有少量出血点;深Ⅱ度偏深创面及浅Ⅲ度创面逐层削痂,直至健康的真皮层,或保留薄层坏死层,有少量出血点即可;上止血带后再处理Ⅲ度创面,削痂至健康的脂肪层,清洗创面,止血,脂肪外露创面行网状植皮、小皮片移植、邮票补充植皮。术后纱布或负压敷料加压包扎。
3 观测指标:(1)手术时间。指手术开始至手术结束时间,不包括麻醉和麻醉苏醒时间。(2)术中出血量。指手术过程中总出血量。(3)创面愈合时间。指创面愈合率>90%时判定创面愈合,计算公式:创面愈合率=(1-残余创面面积)/原始创面面积×100%。(4)瘢痕增生情况,指瘢痕充血、隆起、粗细程度及挛缩程度。
5 结果
5.1 2组手术时间对比:观察组手术时间为(2.89±0.58)小时,显著低于对照组的(4.04±0.58)小时(t= -5.894,P<0.01)。
5.2 2组术中出血量对比:观察组术中出血量为(893.75±383.79)ml,显著低于对照组的(1921.05±762.00)ml(t= -4.888,P<0.01)。
5.3 2组创面愈合时间对比:观察组创面愈合时间为(32.19±5.56)天,显著低于对照组的(41.42±7.24)天(t= -4.167,P<0.01)。
5.4 2组患者出院后随访:2-6个月不等,其中观察组创面瘢痕增生普遍较轻,对照组瘢痕增生较明显。
5.5 典型病例:患者男,36岁。因火焰烧伤4小时入院。诊断:双臀、双下肢烧伤37%TBSA,深Ⅱ度29%,Ⅲ度8%(图1A)。休克期度过平稳,伤后第4天行双下肢手术,采用保留真皮的磨痂削痂联合法+补充式植皮法。深Ⅱ度偏浅创面采用磨痂法,直至创面发红,深Ⅱ度偏深创面及浅Ⅲ度创面磨痂难以磨除,创面偏白,容易区分,采用逐层削痂,直至健康的真皮层,或保留薄层坏死层,有少量的出血点即可。Ⅲ度创面削痂至健康的脂肪层,放松止血带后,磨痂创面及削痂创面发红,有微渗血为平面合适。止血后脂肪外露创面行网状植皮+邮票植皮。术后负压敷料加压包扎。14天拆除敷料,定期换药,术后26天创面愈合(图1B)。
图1保留残存真皮的磨痂削痂联合法治疗混合度烧伤。1A.术前创面,呈混合深度;1B.术后创面26天达到愈合标准
重度以上烧伤患者,临床诊断为深度烧伤创面,其中很多创面虽被诊断为深Ⅱ度或Ⅲ度,但在术中发现,同为深Ⅱ度或Ⅲ度,但深度并不完全相同,部分偏浅,部分偏深,因为创面深度受多种因素影响,性别、年龄、体质、皮肤厚度、包扎或暴露、化学物质等均能影响创面深度,因此临床诊断并不能精确区分创面的深度,术中发现,大部分诊断为Ⅲ度的创面不同程度残留有活力的真皮,严格意义上讲均属于深Ⅱ度创面,对于此类创面,共同的特征是基底残留厚薄不同的有活力的真皮和附件,传统的切削痂模式很多将此部分真皮及附件一并清除,处理模式简单化,将可能自愈的创面人为造成不可自愈的创面,后果是植皮面积扩大化,供皮面积扩大化,损伤扩大化,出血增多,输血量增加,并发症增多,医疗资源消耗增加,增加了患者治疗难度和负担。
本术式的关键是术中要仔细判断损伤的深度,通过磨痂和削痂联合术中判断混合深度创面较临床判断准确得多,因为磨痂和削痂逐层加深,可以准确感知深度,甚至可以绘制创面分布和深度地图。而切痂直接到达脂肪层,不能感知深度,不能准确反馈临床深度诊断的偏差,导致对混合深度创面手术处理的扩大化。磨痂和削痂联合术的要点是对有真皮残留的创面清除表层坏死组织,保留深层的残留真皮,加以保护,后期实现创面的自愈,尽量缩小植皮面积。该方法既清除了大部分坏死组织,后期脓毒症风险大大降低,又最大限度保留了真皮的自愈功能,植皮仅在无法自愈创面,结合了机体再生功能和治疗修复功能,使治疗创伤减少,医疗资源消耗减少,出血和输血减少,麻醉恢复快。尤其在血资源长期短缺的社会环境下,有重要意义。深Ⅱ度创面目前报道有多种处理方法[1-2],笔者认为深Ⅱ度需要进一步细分,因为清创方法不同,深Ⅱ度偏浅的创面,磨痂具有明显优势[3-4],钢丝球磨痂快速简便,出血极少,但偏深的深Ⅱ度创面,磨痂效果不佳,因达到真皮深层的坏死粘连紧密,磨痂难以清除,削痂则具有优势,利用徒手取皮刀削痂时要观察基底,不必强求将坏死层完全去除,观察到少量渗血即可,经笔者观察,保留薄层坏死的削痂出血少,几乎不需止血[5],后期不增加脓毒症发生率,较切痂简便快速,需注意的是刀片变钝要及时更换。磨痂和削痂相结合,大部分的深Ⅱ度偏浅创面、深Ⅱ度偏深创面,Ⅲ度偏浅创面处理良好,此类创面无需植皮,加以保护后均能在1个月内愈合。
总之,混合度烧伤在临床大量存在,保留残存真皮的磨痂削痂联合法治疗混合深度烧伤具有诸多优势,是处理混合深度烧伤创面的理想方法。