保留残存真皮的磨痂削痂联合法治疗混合度烧伤

2019-12-02 08:38通讯作者朱典勇胡福兴杨学林
中国伤残医学 2019年20期
关键词:植皮双下肢真皮

王 强(通讯作者) 朱典勇 于 磊 胡福兴 杨学林

( 解放军89医院烧伤整形科 , 山东 潍坊 261021 )

分析总结我科10年来的重度以上深度烧伤患者,其中混合度烧伤占大部分,单纯的深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤少见,创面的修复均涉及手术处理,手术是处理创面的主要手段。手术的理念变化可分为2008-2014年的切痂植皮为主要术式的第1阶段和2014至今的保留残存真皮的磨痂削痂联合手术法为主要术式的第2阶段。通过2个阶段对比,拟研究2种阶段手术时间,出血量,创面愈合时间、瘢痕增生情况的差异,探讨2种手术方式的优缺点。

临床资料

1 一般资料:对重度以上烧伤的手术处理常规是休克期过后,伤后第3-7天首次切削痂,首次创面处理双下肢,手术时机和手术面积相对固定。2008-2014年主要采用不保留真皮的切削痂+植皮的方式,2014年后主要采用保留残存真皮的磨痂削痂联合法+补充式植皮法。为便于比较,选取休克期后首次行双下肢手术的重度以上烧伤患者,依据实施的术式,分别纳入观察组和对照组。其中观察组16例,年龄17-66岁,男10例,女6例,双下肢烧伤面积25%-40%;对照组19例,年龄22-68岁,男14例,女5例,双下肢烧伤面积27%-40%。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准:(1)年龄16-70岁。(2)临床诊断为重度以上烧伤。(3)双下肢为混合深度烧伤。(4)双下肢处理在1次手术完成。排除标准:(1)合并心、肺功能不全等慢性疾病。(2)合并爆震伤、多发骨质、颅脑外伤等复合伤。(3)自动出院终止治疗者。

表1 2组烧伤患者一般资料比较

注:“-”表示无此统计量值。

2 手术方法:(1)不保留真皮的切削痂植皮术。插管全麻,上止血带,双下肢深Ⅱ度以上创面切痂或削痂直至脂肪层或深筋膜层,清洗创面,止血,创面行网状植皮、小皮片移植、邮票植皮或微粒皮移植。术后纱布或负压敷料加压包扎。(2)保留残存真皮的磨痂削痂联合法+补充式植皮法。插管全麻,暂时不上止血带,双下肢深Ⅱ度偏浅创面采用磨痂法,直至创面发红,有少量出血点;深Ⅱ度偏深创面及浅Ⅲ度创面逐层削痂,直至健康的真皮层,或保留薄层坏死层,有少量出血点即可;上止血带后再处理Ⅲ度创面,削痂至健康的脂肪层,清洗创面,止血,脂肪外露创面行网状植皮、小皮片移植、邮票补充植皮。术后纱布或负压敷料加压包扎。

3 观测指标:(1)手术时间。指手术开始至手术结束时间,不包括麻醉和麻醉苏醒时间。(2)术中出血量。指手术过程中总出血量。(3)创面愈合时间。指创面愈合率>90%时判定创面愈合,计算公式:创面愈合率=(1-残余创面面积)/原始创面面积×100%。(4)瘢痕增生情况,指瘢痕充血、隆起、粗细程度及挛缩程度。

5 结果

5.1 2组手术时间对比:观察组手术时间为(2.89±0.58)小时,显著低于对照组的(4.04±0.58)小时(t= -5.894,P<0.01)。

5.2 2组术中出血量对比:观察组术中出血量为(893.75±383.79)ml,显著低于对照组的(1921.05±762.00)ml(t= -4.888,P<0.01)。

5.3 2组创面愈合时间对比:观察组创面愈合时间为(32.19±5.56)天,显著低于对照组的(41.42±7.24)天(t= -4.167,P<0.01)。

5.4 2组患者出院后随访:2-6个月不等,其中观察组创面瘢痕增生普遍较轻,对照组瘢痕增生较明显。

5.5 典型病例:患者男,36岁。因火焰烧伤4小时入院。诊断:双臀、双下肢烧伤37%TBSA,深Ⅱ度29%,Ⅲ度8%(图1A)。休克期度过平稳,伤后第4天行双下肢手术,采用保留真皮的磨痂削痂联合法+补充式植皮法。深Ⅱ度偏浅创面采用磨痂法,直至创面发红,深Ⅱ度偏深创面及浅Ⅲ度创面磨痂难以磨除,创面偏白,容易区分,采用逐层削痂,直至健康的真皮层,或保留薄层坏死层,有少量的出血点即可。Ⅲ度创面削痂至健康的脂肪层,放松止血带后,磨痂创面及削痂创面发红,有微渗血为平面合适。止血后脂肪外露创面行网状植皮+邮票植皮。术后负压敷料加压包扎。14天拆除敷料,定期换药,术后26天创面愈合(图1B)。

图1保留残存真皮的磨痂削痂联合法治疗混合度烧伤。1A.术前创面,呈混合深度;1B.术后创面26天达到愈合标准

讨 论

重度以上烧伤患者,临床诊断为深度烧伤创面,其中很多创面虽被诊断为深Ⅱ度或Ⅲ度,但在术中发现,同为深Ⅱ度或Ⅲ度,但深度并不完全相同,部分偏浅,部分偏深,因为创面深度受多种因素影响,性别、年龄、体质、皮肤厚度、包扎或暴露、化学物质等均能影响创面深度,因此临床诊断并不能精确区分创面的深度,术中发现,大部分诊断为Ⅲ度的创面不同程度残留有活力的真皮,严格意义上讲均属于深Ⅱ度创面,对于此类创面,共同的特征是基底残留厚薄不同的有活力的真皮和附件,传统的切削痂模式很多将此部分真皮及附件一并清除,处理模式简单化,将可能自愈的创面人为造成不可自愈的创面,后果是植皮面积扩大化,供皮面积扩大化,损伤扩大化,出血增多,输血量增加,并发症增多,医疗资源消耗增加,增加了患者治疗难度和负担。

本术式的关键是术中要仔细判断损伤的深度,通过磨痂和削痂联合术中判断混合深度创面较临床判断准确得多,因为磨痂和削痂逐层加深,可以准确感知深度,甚至可以绘制创面分布和深度地图。而切痂直接到达脂肪层,不能感知深度,不能准确反馈临床深度诊断的偏差,导致对混合深度创面手术处理的扩大化。磨痂和削痂联合术的要点是对有真皮残留的创面清除表层坏死组织,保留深层的残留真皮,加以保护,后期实现创面的自愈,尽量缩小植皮面积。该方法既清除了大部分坏死组织,后期脓毒症风险大大降低,又最大限度保留了真皮的自愈功能,植皮仅在无法自愈创面,结合了机体再生功能和治疗修复功能,使治疗创伤减少,医疗资源消耗减少,出血和输血减少,麻醉恢复快。尤其在血资源长期短缺的社会环境下,有重要意义。深Ⅱ度创面目前报道有多种处理方法[1-2],笔者认为深Ⅱ度需要进一步细分,因为清创方法不同,深Ⅱ度偏浅的创面,磨痂具有明显优势[3-4],钢丝球磨痂快速简便,出血极少,但偏深的深Ⅱ度创面,磨痂效果不佳,因达到真皮深层的坏死粘连紧密,磨痂难以清除,削痂则具有优势,利用徒手取皮刀削痂时要观察基底,不必强求将坏死层完全去除,观察到少量渗血即可,经笔者观察,保留薄层坏死的削痂出血少,几乎不需止血[5],后期不增加脓毒症发生率,较切痂简便快速,需注意的是刀片变钝要及时更换。磨痂和削痂相结合,大部分的深Ⅱ度偏浅创面、深Ⅱ度偏深创面,Ⅲ度偏浅创面处理良好,此类创面无需植皮,加以保护后均能在1个月内愈合。

总之,混合度烧伤在临床大量存在,保留残存真皮的磨痂削痂联合法治疗混合深度烧伤具有诸多优势,是处理混合深度烧伤创面的理想方法。

猜你喜欢
植皮双下肢真皮
中国皮革协会重磅推出真皮标志宣传片
“真皮星尚我做主”微视频大赛正在火热进行中
急性脑梗死致发作性双下肢无力1例
疼痛护理管理在VSD联合自体游离皮片植皮治疗糖尿病足感染创面中的应用
股骨颈截骨时保留残端的长度对全髋关节置换术后双下肢不等长的影响
不同植皮方式修复大面积烧伤创面的临床效果分析
烧伤植皮手术及其注意事项
二期植皮联合VSD与传统打包技术修复慢性创面的疗效比较
别给真皮汽车座椅穿“马甲”
汽车内饰用浅色耐污真皮的开发