从伦理角度看我国医保支付方式改革

杨明慧 杨峰 杨燕绥

随着医改的不断深入，政府和学者们逐渐发现医保支付方式的改革是推进医改的关键环节之一，因而国家陆续出台了相关政策探索适用于我国国情的医保支付方式。本文拟从公共政策的伦理角度对此进行探讨。

一、我国基本医疗保险制度及医保支付方式改革

20世纪50年代初，随着城镇地区的劳保医疗、公费医疗制度以及农村的农民合作医疗制度的建立，我国城镇职工医疗保险制度基本确立。此后，在我国经济体制转轨的大背景下，政府出台了一系列政策和文件，包括1998年颁发的《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》、2003年实施的农村开展新型农村合作医疗制度、2007年开始建立的城镇居民（非从业人员）医疗保险制度等，并不断完善使我国基本医疗保险制度基本建立。经过多年的改革，全民医保的目标正在逐步实现，据2018年的数据显示，全国城乡居民基本医保参保人数达到13.4亿，参保率稳定在95%。

随着医保的全面覆盖和医改的逐渐深入，医保支付方式所发挥的作用越来越受到重视。医保支付不仅仅停留在管基金的层面，它对构建和优化医疗服务体系机制发挥着不可替代的杠杆和引擎作用。[1]我国医疗保险报销历经了按项目、按人头、按床日等几种后付制支付方式，但这些单一付费方式的不足在实践中逐一显露，例如按项目付费导致医疗服务提供方诱导医疗服务需求、医疗费用快速上涨；[2]后付制则无法实现统筹医保基金、制约医疗行为的目标，医保方在这种支付方式下处于被动地位。之后我国引入了按疾病诊断相关组付费和总额预付制，如今已在多个城市进行试点并得到了理想的效果。2017年我国出台了《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗报销支付方式改革的指导意见》，指出医保支付是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，我国将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

二、医保支付方式改革的伦理蕴含

医保支付方式作为一种卫生经济政策，其制定的目的，在于引导合理配置医疗资源、医生合理用药、百姓合理就医，以保障人们基本的健康权益。要实现这一目的，必须使有限的医疗资源得到充分的使用。因此，卫生经济政策必须符合公众的健康利益，而从伦理角度讲，其必须符合公益性原则、公正性原则和效益合理性原则[3]——笔者将从这三个维度，来探讨医保支付方式改革的伦理问题。

1.公益性原则。

公益性原则，即卫生资源配置公正合理，符合社会和人的根本利益，这是我国卫生事业作为社会公益性福利事业的基础。医保支付方式改革通过重新设定医保基金的分配规则，建立新的激励机制，使我国卫生政策的公益性可以更好地体现。

我国医疗资源配置长期呈现倒三角形状态，优质医疗资源集中在大型三甲医院，而基层医疗服务却水平低，不能实现医疗资源的可及性、可支付性和可信性。《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗报销支付方式改革的指导意见》提出，要依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，这一措施可以极大地激发基层医疗机构和“家庭医生团队”签约的积极性，以解决基层医生激励机制欠缺的问题；由基层卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用的措施，对促进基层医生提高服务能力、促进有效转诊起到了非常积极的作用。按疾病诊断相关分组（以下简称“DRGs”）的预付制度，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，医院在医保基金的控制下，根据自身治疗疾病的成本对医疗服务进行战略调整，这使得三甲医院将一些简单、低成本的手术下放至一级或二级医院，这有利于构建分级诊疗秩序。另外，DRGs支付方式所采取的是“结余奖励机制”，这将使医院科学合理地减少诊疗过程中的过度医疗行为，主动做好控费工作。目前所存在的大处方、不合理检查、不合理用药、不合理收费等损害患者利益的行为将会逐渐减少，有利于实现医疗资源利用的最大化、降低医疗成本、回归医疗服务的公益性。

医保支付方式通过杠杆作用机制，不仅迫使医院降低成本，而且可以形成分级诊疗的内生动力，促使医院合理施治、患者合理就诊。可以说，通过医保支付方式改革，可以有效缓解看病难、看病贵的问题，体现公益性原则。

2.公正原则。

公正不等同于平等。卫生政策的公正性，就是要尽可能缩减每一位社会成员在卫生资源获取方面的差距，合理满足每一位社会成员最基本的健康诉求，从而达到改善全人类健康水平的目的。这具体体现在按需分配卫生资源、按需提供医疗服务方面。

DRGs的预付制在各个环节都体现了公正原则，具体体现在以下几个方面。首先，给付标准制定合理公正，它通过计算该地区该疾病组治疗费用的正态分布中间值来确定付费标准。其次，应用预算机制约束医疗服务提供方提供合理公正的医疗服务。医保方借助预算形式，约束医生医疗行为、增强医院成本意识、减少医疗资源浪费，具体体现在缩短住院天日、减少不必要的就诊流程等方面，从而有效解决过度医疗的问题，实现按需提供医疗服务。最后，监督机制、奖惩制度合理公正。在DRGs实施过程中，依托智能监管平台实现事前信息提示、诊间审核和事后全数据智能审查三大功能，实现对医师行为的监督和管理，凭此考察医师的诊疗行为，并进行合理的绩效分配，通过这样的正向激励可以很好地提高临床服务质量。

3.效益合理性原则。

“效益合理性原则”指卫生资源得到最合理、最有效的使用，其目的是为了实现医疗卫生费用支出达到最大效益。通过医保支付方式改革，可以建立相应的激励相容机制，有利于实现卫生资源的合理使用。

运用DRGs有利于提高医院的医疗服务效率。DRGs的病例组合过程突破了以往传统支付方式考察项目单一的局限，其不仅涉及疾病诊断，而且将疾病的诊治过程及患者的个体特征考虑在内，具体包括疾病严重度、治疗难度、合并症等因素。将DRGs运用到科室绩效评价中，又可促使科室在缩短平均住院日的同时，不断提高诊治水平。[4]同时，由于DRGs建立在出院病案首页数据的基础上，所以对病案首页的质量提出了新的要求。实施DRGs有利于规范病例首页的信息，而病例首页信息的完整性和正确性有利于医疗过程更加流畅、更加严谨，可以提高医疗服务的整体效率。

运用DRGs-PPS有利于控制社会医疗费用的增长、节约卫生资源。与传统基金管控方法不同，点数法总额控制在预算总额恒定的基础上，为所有疾病或服务项目赋予相对价值（即点数），所以无论发生多少医疗服务，基金预算不变，而疾病和服务项目的实际价格发生变化。[5]通过这种支付方式既能很好地控制医疗卫生费用的支出，同时也很好地体现了医疗机构和医生的劳动价值，不仅使医疗卫生费用下降、医保基金支出减少，实现最大效率化，而且使国家的医疗保障体系可持续性地健康发展。

三、政策实施过程中出现的伦理问题

目前我国仍在积极探索适合我国国情的医保支付方式，其中正在推行的DRGs付费也尚处在探索和起步阶段。虽然从公共卫生政策之伦理角度考虑，医保支付方式改革符合公益、公正和效率合理的伦理原则，但在具体实施过程中由于制度和体制尚不健全，仍有一些伦理问题出现。

第一，基层医疗水平薄弱，主要表现在基层医疗设备不完善、医师能力不足，虽然可以通过支付方式来引导民众“基层首诊、双向转诊”，但是患者在基层不能得到有效治疗，这违反了有利原则和不伤害原则。

第二，由于支付标准事先制订，所以医院希望通过各种办法来控制自身成本，可能出现推诿重症患者、治疗过程“偷工减料”等行为。在控制成本的同时想方设法提高医院的收入，例如将住院可报销的检查项目转移到门诊，以增加门诊收入。此外，还可能出现分解住院次数的行为。[6]这些行为都违反了公正原则。

第三，DRGs的分组工作需要使用病案首页采集到的数据，所以DRGs的开展效果与病案首页的质量有很大的关联。而我国目前病例首页整体质量欠佳，可参考的数据有限，例如金华市用前18个月的平均服务成本确定基准点数[7]，所得到的正态分布平均值不能很好的代表该疾病成本的一般情况，在这一基础上实施DRGs缺乏一定的公正性。我国目前存在多个DRGs分组系统，大范围有上海、北京两个系统平台，其口径存在差异。DRGs分组的区域差异不利于数据的分析和管理，使系统整体运作上的效率受到影响。

第四，由于智能审查系统的不健全，目前有一些医生的治疗经验无法通过该系统，医生行医的自主性受到限制。同时由于智能审查系统的限制，医生被引导按照临床路径或者传统的方式对患者进行治疗，以减少亮红灯和被约谈的次数，这样就降低了医生工作中创新的积极性，不利于我国临床专业的进步和发展，在一定程度上不符合效益合理性原则和可持续性发展原则。

四、总结

在制定和实施卫生政策时，凸显并落实伦理原则，确定合理、公平和有效的政策目标，是确保公共卫生政策符合国家发展要求的关键。医保支付方式改革是我国健全覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系过程中所实施的一项重要的政策，势必会对医疗服务体系供、需双方的策略选择及行为产生深刻的影响。[8]通过以上分析可以发现，医保支付方式改革的方向和目标，符合公共政政策中的伦理公正性、公益性和效益合理性原则，集中体现了权益保障、质量保证和基金平衡的三大功能，但在实际运作中由于制度不健全也出现了一些伦理问题。接下来我国医疗卫生相关部门应该在医保支付方式改革方向和目标正确的基础上，不断完善配套的管理和监督机制，通过建立激励相容的补偿机制，充分发挥紧箍咒、指挥棒、奖惩榜的作用，以实现医疗服务的综合治理。