贵阳市社区医院慢性疼痛诊疗现状及患者满意度调查

毛冬梅， 姚旌**， 何霞， 王林， 沃春新， 张忠杰， 陈渔， 于子龙

(1.贵州医科大学附院， 贵州 贵阳 550004； 2.贵州医科大学， 贵州 贵阳 550004)

按照2018年国际疾病分类，慢性疼痛定义为疼痛持续或反复发作3个月及以上，超过急性疾病的一般病程或损伤愈合的合理时间[1]。世界上超过20%的人正在遭受慢性疼痛的折磨，其中65岁以上老年人慢性疼痛的发生率超过50%[2-4]。随着人口老龄化的进展，我国慢性疼痛的患者不断增加，如上海社区居民中慢性疼痛比例为92.68%，医院门诊病人中已高达98.20%[5]。慢性疼痛会影响患者的日常生活质量，导致行为、心理及认知功能障碍，最终引起一系列的并发症，如跌倒、骨折、抑郁症、深静脉血栓形成和肺栓塞等，严重时会危及生命[6]。社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是为社区居民提供疾病预防等公共卫生服务和慢性疼痛等多发病诊疗的基本医疗服务系统[7]。因此，社区卫生服务中心(即社区医院)对于及时有效地控制和减轻社区居民的慢性疼痛有着极其重要的作用。然而，目前社区医院在慢性疼痛诊疗过程中依然存在着诸多问题，首先是疼痛医师人数少，如中山市62 家社区医院中，仅配有疼痛医师2名[8]；其次是社区医务人员素质参差不齐、居民信任度低、社区卫生服务中缺乏严格的诊疗和服务操作规范、缺乏服务质量监测手段等[9]，也影响着社区医院慢性疼痛的诊疗水平。本研究通过调查贵阳市社区医院慢性疼痛诊疗现状及出院患者对诊疗工作的满意度，为制定社区医院慢性疼痛诊疗能力发展策略提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

1.1.1社区医院 2018年7月采用分层随机方法，分别抽取贵阳市城区和郊县的社区医院45个(城区37个、郊县8个)，对社区医院的负责人进行慢性疼痛诊疗现状的问卷调查，共发放问卷45份，回收45份，有效问卷45份。

1.1.2慢性疼痛患者 选择2018年1-7月某社区医院疼痛科和某三甲医院疼痛科慢性疼痛出院患者作为社区组和三甲组，要求患者符合：(1)居住于贵阳市，(2)疼痛时间≥3个月、符合慢性疼痛诊断标准的非癌性疼痛患者，(3)神志清楚、能正确完成数字评价量表(numerical rating scale，NRS)[2]评分者，(4)有完整住院档案记录者。采用电话随访方式对慢性疼痛出院患者进行调查，社区组患者45例，无失访；三甲组患者134例，拒访或失访14例，完成120例，失访率为10.44%。2组患者基本情况见表1。

1.2 调查内容

1.2.1社区医院慢性疼痛诊疗现状 采用自行设计的社区医院调查问卷进行现场调查，调查内容包括：(1)从事慢性疼痛诊疗的医师人数、职称；(2)从事慢性疼痛诊疗医师每年参与慢性疼痛诊疗培训的人次；(3)是否有独立的疼痛门诊和病房；(4)在慢性疼痛治疗中是否开展神经阻滞疗法和介入手术治疗及其具体开展情况。

1.2.2慢性疼痛出院患者对诊疗的满意度 采用自行设计的慢性疼痛出院患者调查表，电话调查内容包括：(1)住院病人的一般情况，如性别、年龄、病程；(2)入院时和出院时疼痛程度的NRS评分；(3)出院时对诊疗水平的满意情况。NRS评分是由患者根据疼痛感受选择0～10中一个数字表示疼痛程度，0分表示无疼痛，10分表示最剧烈的疼痛[2]；患者对诊疗水平的满意程度分非常满意、满意、不满意，满意度(%)=[(非常满意人数+满意人数)/调查人数]×100%[10]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 社区医院

调查结果显示，开展了疼痛独立门诊的社区医院有4个(95%CI为1.00～10.20)，建立疼痛门诊疼痛病房的社区医院1个(95%CI为0.10～5.60)，开展神经阻滞的社区医院为11个(95%CI为5.40～19.70)，无社区医院开展介入手术治疗慢性疼痛；参与慢性疼痛诊疗的医师125人，平均每个医院(2.78±1.22)人(95%CI为2.41～3.15)，主治医师及以上职称6人(95%CI为2.20～13.10)，每年参与慢性疼痛诊疗学习班的人次为21人次(95%CI为13.00～32.00)。

2.2 慢性疼痛患者

2.2.1一般资料 2组慢性疼痛患者年龄、性别、病程、NR评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组疼痛患者年龄、性别、病程及NR评分的比较Tab.1 General data of two groups

2.2.2NRS评分 2组疼痛患者治疗前NRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗后NRS评分比较，社区组患者明显高于三甲组，差异有统计学意义(P<0.01)；同组患者治疗后NRS评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组疼痛患者治疗前后NRS评分比较Tab.2 Comparison of NRS scores between the two groups after treatment

2.2.3对诊疗的满意度 慢性疼痛患者对诊疗满意度调查结果显示，社区组患者对社区医院诊疗满意度(8.89 %)明显低于三甲组(95.83%)，差异有统计学意义(χ2=118.76，P<0.01)。

3 讨论

慢性疼痛因其高发病率、高经济成本及其对个人和家庭生活质量的负面影响，已成为了全球性公共卫生问题[11-13]。有研究结果显示，日本人慢性疼痛的发病率为39.3%，重度慢性疼痛的发病率为17.4%，慢性疼痛的发病率随着年龄的增长而增长[14]。慢性疼痛对患者身体机能和心理损害明显[15-16]，也给社会带来了沉重的经济负担，如美国慢性疼痛消耗的直接成本占国民生产总值的2.8%[17]。社区卫生服务是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节[18]，所以提高社区医院的慢性疼痛诊疗能力是慢性疼痛诊疗的重要环节。已有研究显示，社区医务人员待遇偏低，缺少锻炼和晋升机会，人才难以留住是社区卫生服务存在的共同问题[19]。由于慢性疼痛病因诊断复杂，诊疗涉及神经、骨科、血液等多学科内容，治疗手段也融合了麻醉科神经阻滞、康复科的物理疗法、介入科的臭氧局部注射及中医科的针灸等多项技能[8，20-21]，所以慢性疼痛诊疗医师需要不断地学习、掌握新知识和新技能。本次调查结果显示，贵阳市社区医院从事慢性疼痛诊疗的医师人数较少，职称偏低，每年参加慢性疼痛诊疗的培训次数少。因此，这可能也是导致贵阳市社区医院慢性疼痛诊疗能力得不到更新和提高的瓶颈所在。

神经阻滞疗法具有适用性强、微创、有效、医疗成本低、副作用小等特点，并已列入卫生部面向农村和基层推广适宜技术十年百项计划[22-23]。本次调查结果显示，社区医院神经阻滞术覆盖率低，提示社区医院应加大神经阻滞治疗方法的开展力度，以便更好地为慢性疼痛患者服务。介入手术是通过医学影像设备的引导，利用导管、导丝等专用器械到达病变部位的微创检查和治疗方法[24]，近年来在疼痛科发展迅猛、技术日臻成熟、普及率较高[2]，促使很多慢性疼痛患者脱离了长期服用镇痛药的困扰，避免了因长期服用产生的不良反应，从而改善了生活质量[25]；选择性神经根阻滞、射频治疗、椎体成形术、经皮椎管成形减压术、其他神经阻滞和外周关节注射等具有药物治疗不可替代的作用[26]。本研究结果显示，社区医院均未开展介入手术，与文献报道一致。

原国家卫生部于2007年颁发文件，要求二级以上医院增设“疼痛科”，但大多数地区并没有重视疼痛科室的建设和发展。很多社区医院认为疼痛科仅为辅助科室，疼痛科往往归属于门诊，隶属于骨科、麻醉科、神经外科、肿瘤科等其他科室，没有独立的疼痛门诊或疼痛病房[27]。本次调查结果显示，仅有4个社区医院疼痛科有独立门诊，1个社区医院有独立的疼痛病房。疼痛科是一个运用临床、影像、神经电生理和神经生化等方法诊断疾病，采用药物、微创介入技术治疗疾病的临床科室，具有极强的专业性[2]。由于没有设置独立的疼痛科，导致对慢性疼痛的诊疗无法形成一个全面的认识[20]。已有研究显示，患者对社区卫生服务诊疗水平的满意度与其诊疗水平密切相关[28]。本次调查结果显示，社区组患者对社区医院诊疗满意度明显低于三甲组(P<0.01)，提示贵阳市社区医院在慢性疼痛诊疗质量上还有进一步改进的空间。