公立医院内部控制体系研究

深圳市第二人民医院

一、研究背景

公立医院作为我国公益性事业单位的一个重要组成部分，是政府福利政策实施的重要载体，履行为全社会提供基本医疗和公共卫生服务的职能。随着医改不断深入和建立现代医院管理制度要求，公立医院要建立健全第三方审计、财务报告、全面预算管理、成本管理和信息公开机制，确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益。当前，很多公立医院管理者对内控必要性认识不充分，内控体系不健全或内控制度不执行，导致医院采购舞弊、医药回扣、欺诈骗保、经济合同和固定资产缺乏有效监督，严重影响了医院经济运行安全。

2012年1月起，我国公立医院开始全面执行新的《医院财务制度》和《医院会计制度》，2012年11月29日，财政部发布《行政事业单位内部控部规范(试行)》(以下简称《规范》，规定自2014年1月1日起全国行政事业单位范围内正式施行。时至今日，建立和实施公立医院内部控制仍然是一项“永远在路上”的重要任务，各类医院需要根据自身特点建立有效的内部控制体系。

根据目前的文献资料，在公立医院内部控制体系研究中，有学者结合《企业内部控制基本规范》、波特“五力”模型、COSO(美国虚假财务报告委员会下属发起人委员会)2004年发布的《企业风险管理——总体框架》进行研究，分析我国公立医院内部控制体系存在的问题，建立现代医院管理制度，规范法人治理结构，并运用信息系统作为内控手段，构建公立医院内部控制的基本框架。还有学者将公立医院集团化模式、医联体建设作为解决公立医院法人治理难题的试点途径之一，探讨如何控制医联体集团运营中的风险管控问题。

本文通过调查深圳市公立医院内部控制建设和运行现状，借鉴COSO 内部控制模型，提出建立公立医院内部控制规范体系，制定工作流程与标准，以及持续改进闭环管理的工作措施。

二、深圳市公立医院内部控制现状调查分析

(一)问卷基本情况分析

为了解深圳市公立医疗机构内控基本情况，课题组采用调查问卷、访谈等方式对全市市、区部分公立医院内控建设和运行的基本情况进行了一次调研。

1.问卷设计与调查。调查问卷的设计综合考虑了《行政事业单位内部控制规范(试行)》(以下简称《规范》、《企业内部控制规范》、相关文献分析以及前期调查等因素，主要调查辖区内医疗单位基本情况、内控建设和运行情况、存在问题和影响因素等内容。本次调查采用行业内各公立医院微信群发放问卷，回收问卷56 份，有效问卷56份。

2.样本基本情况统计。本次调查，从答卷者所在单位来看，市属综合医院36人，占比64.29%；市属专科医院15人，占比26.79%。从所在单位职位来看，院领导2人，占比3.57%；管理岗位34人，占比60.71%。从所在单位实际床位数来看，500床以下的18家，占比32.14%；2000床以上16家，占比28.57%。从所在单位资产规模来看，20亿元以上的17家，占比30.36%；5亿元以下的11家，占19.64%。

(二)深圳市公立医院内部控制基本情况

1.内部控制建设和实施部门。调查结果显示32.14%的答卷者所在单位内控制度是由财务部门负责牵头建设，在各部门中占比最高，其次是内审部门占比23.21%。表明深圳市公立医院中由财务部门或内审部门负责牵头内控建设现象比较普遍。同时，答卷者也认为内部控制牵头实施部门应是内审部门的有46.43%，应是医院办公室的有21.43%，应是纪检部门的有16.07%。

2.内部控制建设和运行情况。从内控制度建设情况看，有60.71%的答卷者所在单位已经建立了内控制度，7.14%的答卷者所在单位尚未建立内控制度，32.14%的答卷者表示不清楚本单位是否已建立内控制度。有35.71%的答卷者所在单位组织过《规范》培训，28.57%的答卷者所在单位未组织过《规范》培训，35.71%的答卷者不清楚本单位是否组织过《规范》培训。16.07%的答卷者认为所在单位内部控制能有效运行，44.64%的答卷者认为部分有效，39.29%的答卷者表示不清楚运行情况。表明深圳市公立医院内控制度建设和运行存在认识不足，内控环境宽松，工作推进不平衡等问题。

3.内部控制的不利因素和风险点。关于影响公立医院内部控制的不利因素，71.43%的答卷者选择内部权责不清、职能重叠；64.29%的答卷者选择项目支出缺乏合理评价标准；58.93%的答卷者选择规章制度执行不严格；55.36%的答卷者选择人手紧、岗位兼职无法避免；53.57%的答卷者选择制度标准不合理、催生“不得不”违规；39.29%的答卷者选择上级部门年年审查、出问题后通报，但未能给出有效的纠正；35.71%的答卷者选择社会交往无法避免(如接待、送礼)；32.14%的答卷者选择难以平衡医院公益性与盈利性。表明公立医院法人治理结构、职责分工等单位层面的影响因素，和规章制度不合理、项目支出标准难以界定等业务层面的影响因素同时存在。关于所在单位内控工作风险点，有75%的答卷者认为是基建工程；73.21%的答卷者认为是招标采购；66.07%的答卷者认为是重大经营决策；57.14%的答卷者认为是科研课题经费管理；53.57%的答卷者认为是医疗收入；50%的答卷者认为是合同管理；46.43%的答卷者认为是人员引进；42.86%的答卷者认为是业务发展方向；35.71%的答卷者认为是“小金库”。表明基建工程和招标采购仍是内控工作的重点，管理层重大经营决策导致风险已形成共识，经过多年“小金库”清查其风险在下降。

4.内部控制的目标和方法。关于公立医院内部控制的目标，有82.14%的答卷者认为是保证单位经营管理合法合规、财务报告及相关信息真实完整；75%的答卷者认为是提高单位经营效率和效果；66.07%的答卷者认为是促进单位实现发展战略；80.36%的答卷者认为是贯彻执行国家有关法律、法规和财务规章制度；82.14%的答卷者认为是加强财务控制和监督、防范财务风险。关于采用的内控方法，有55.36%的答卷者所在单位采用了不相容岗位相互分离、57.14%的答卷者所在单位采用了内部授权审批控制、58.93%的答卷者所在单位采用了归口管理、64.29%的答卷者所在单位采用了预算控制、42.86%的答卷者所在单位采用了财产保护控制、48.21%的答卷者所在单位采用了会计控制、42.86%的答卷者所在单位采用了单据控制、48.21%的答卷者所在单位采用了信息内部公开的措施。

三、内控理论框架下的体系建设

《规范》的制定是为了规范我国行政事业单位内部控制制度建设，保证我国行政事业行应遵循《规范》的相关要求。随着医改的不断深入，公立医院管理方式必将越来越贴近企业管理方式。因此，公立医院在部控制体系建设过程中，可考虑以《规范》为最低要求，参照《企业内部控制基本规范》，以COSO框架为理论依据，建立全面的内部控制管理体系。

结合问卷调查情况，在公立医院内部控制体系建设中，应当在内部控制理论框架下，以风险为导向，搭建完整的内部控制体系建设框架。即在医院内部围绕明确的内部控制目标，建立和完善内部控制管理组织架构保障机制，建立和完善相关工作的基础流程与标准，并持续改进。

(一)管理机构与职责

完善医院管理制度，制定医院章程、健全医院决策机制是内控体系建设的基础，组织架构中各层级、各部门应明确其在医院内控体系建设和运行中角色定位，并履行相应职责。以风险管理为目标，构建内部控制管理组织三道防线。

防线一由直接负责开展风险防控工作的部门组成，是日常业务运行过程中的一线医疗教学科研处室及采购后勤基建科研等行政管理处室。内部控制核心就是实现各部门以及相关岗位之间的牵制和制衡。在医院内部组织机构设置上应科学合理设置，既有分工又有合作。

防线二由专门的风险与内部控制管理委员会及其常设办事机构组成，是医院风险与内控管理的最高权力机构，负责领导和监督医院内控体系建设、运行、评价和持续改进工作。其常设机构负责组织、管理和汇报医院内控日常工作和专项工作。

防线三是建立独立的内部审计机构，并发挥其独立监督作用。在公立医院改革强化运营管理新形势下，医院应为内部审计机构发挥功能创造条件，维护其独立性和权威性。内审机构对医院所有经济活动进行审查，对内控制度功能和效果进行评价测试并提出改进意见建议。第一道防线和第二道防线属于内部控制事前和事中环节，第三道防线则是内部控制的事后环节，不断完善各环节工作标准和流程，实现内部控制的闭环管理。

此外，财政、审计、纪检、卫生健康等政府主管部门应加强对医院的外部监督，必要时，可聘请社会中介机构对医院内控工作进行审计。

(二)工作基础流程与标准

内部控制体系建设以风险为导向、制度为保障、流程为载体、评价为手段，分别建立风险管理、制度管理、流程管理、监督评价四大方面的工作流程与标准。其中制度与流程标准属于内控执行标准，指导医院内部控制日常运行；风险管理与监督评价标准属于内控检查标准，指导医院动态监控和持续改进。

(三)内部控制闭环管理模式

医院开展内部控制体系建设的最终目标是构成良性运转的内部控制生态循环。即以风险为导向，建立控制活动并使其能够持续高效运行，同时通过持续监督和评价，及时发现运行现状与内部控制建设目标之间的偏差。内部控制体系框架的构建，正是基于这样一种理念。医院在搭建管理组织机构、明确相应职责、制定和应用基础工作标准的过程中，将逐渐形成包括计划、执行、评价、改进四大基础工作步骤在内的内部控制闭环管理模式和长效运行机制。