管理会计在公立医院应用实践分析

徐州市儿童医院

近年来，财政部陆续出台了管理会计应用指引，积极推进管理会计体系建设。作为非营利性组织，公立医院缺乏学习先进管理理念和管理工具、改变运营管理水平的迫切性和动力。管理会计是促进行政事业单位加强预算绩效管理、决算分析和评价的重要手段，认真学习应用指引并学以致用，会为公立医院的精细化管理奠定理论基础，提高医院管理效率起到实质性的助推作用。

一、公立医院实施管理会计的意义

随着公立医院综合改革不断深化，公立医院高速发展的“黄金时代”已经过去。首先在处于分级诊疗深层推进、控费政策刚性推行和经济新常态的大环境下，医院正面临着从“成长时代”向“成本时代”过渡的严峻形势。二是医改政策导向日益凸显。药品零加成、分级诊疗、医保支付制度改革等政策的频频出台和落地，促使城市公立医院病源下沉、支付收紧、收入减少，现有管理模式面临巨大挑战。三是医疗市场多元发展。新型医疗模式的出现，智能诊断平台的推广，第三方医学诊断行业的扩张，公立医院陷入新旧对手和潜在竞争者的重围之中，形成了市场份额被分割的不利局面。四是医院内部管理已然滞后。公立医院管理仍处于“原生态发展”和“经验管理”阶段，在战略、管理、人才储备等诸多方面都存在欠缺。

管理会计基本指引、应用指引，为公立医院外部大环境挑战提供了应对之策。我国企业在市场经济的激烈竞争环境下，对管理会计做了成功探索和有益尝试，在财务精细化管理上有很多经典案例。因此，结合公立医院医改实际需要，借鉴企业管理案例，创造性地使用管理会计工具，可全面提升公立医院运营质量和效率，通过有效的利用资源，更大地创造价值，为病人造福。

二、管理会计的概念

管理会计主要服务于单位内部管理需要。它利用相关信息，整合财务业务活动，在单位规划、决策、控制和评价中发挥着重要作用。管理会计通过计量和报告企业和事业单位的财务状况和非财务信息，为决策层提供依据，据以实现企事业单位目标，着重点在于改善企事业单位经营管理、提高经济管理效益，更多的是关注管理层和员工的行为，其核算和报告方式服从内部管理需要。作用主要在于：

(1)管理会计是满足企事业单位内部管理需要的重要手段；

(2)管理会计包括评价过去、控制现在和规划未来，更注重于规划未来；

(3)管理会计侧重于“创造价值”；

(4)管理会计可以灵活地采用财务、会计、统计和其他数学方法，其精髓是要求财务管理做到“业财融合”。

公立医院应用管理会计着眼于医疗价格改革、医疗保险支付改革、绩效考核改革和内部管理改进，有效融合进医院的业务运营中，进一步推动公立医院改革的深化发展。

三、管理会计在公立医院实施案例

公立医院可按照改革内容为目标，选择适用的、可行的管理会计方法与工具，从业财融合的角度出发，将管理会计渗透到医院管理的各个层面。在医院发展规划中，运用战略地图、净现值法、敏感性分析、成本效益法进行可行性论证；在医保支付方式改革中，运用作业成本法进行DRGS病种核算；在制定分配方案中，可运用经济增加值法进行绩效考核等等。如我院在病人就诊流程再造中，运用作业管理，从成本方面来优化医院的作业链和价值链，指导医院有效地执行必要的作业，消除和简化不增加患者价值的作业以及虽然增加患者价值但无效率的作业，从而达到降低成本、提高效率的目的。

作业成本管理的目标是要确定价值链中各种作业的重要性及成本开支的必要性，以使医院管理者关注可提高价值的资源，并注重不断提高资源利用率。患者需求是医院作业的根本动因，每项医疗行为的产生、运行和传递都由与之伴随的动因所驱动，医院可以将各复杂的医疗过程分解成易于理解和管理的最基本的作业，具体分析成本结构、业务流程、资源分配以及如何有效向患者提供服务。用公式表示：

产出价值=作业效率×作业价值=(作业量÷资源费用)×(产出功能÷作业量)

由此，一定的作业量消耗的资源费用越少，作业效率越高，产出值越大；一定的作业量提供的产出功能越多，作业价值越大，产出价值越大。

我院住院收费处在2016年患者满意度调查中，共有92项不满意，在年终绩效考核中得分不高。住院处工作人员长期加班加点，还不断申请增加人员，但付出的劳动与成绩不成正比，人员的工作积极受到了打击。运用管理会计的工具和方法，医院运用作业链分析，深入地探究了原因，查找出问题根节。在分析过程中，通过绘制问题柏拉图，根据“二八”原则，医院找到影响住院处成本增加、工作效率低下及满意度不高的80%影响因素，即医保报销、服务过程及住院费用。进一步进行作业分析，主要动因：1.医院对医保政策解释不够，导致患者报销时手续不全影响了及时性；2.住院过程中自费项目多，医保未予报销，低于患者的期望报销率；3.结算窗口少，患者排队等待时间长；4.住院费用高，存在过度治疗等问题。针对以上问题医院快速采取对策：

(1)优化就诊流程。将收费、结算等嵌入到诊疗活动中，实现就诊卡“一卡通”、移动支付等多种支付方式，患者无须排队、无须多次到收费处交费，实现直接在护理工作站、医技科室等完成费用结算。体现“以人为本”服务理念，真正实现了“以病人为中心”的新型就诊模式，从患者角度去优化就诊流程，减少患者非就诊等待时间。减少医务人员工作量，提高了工作效率。诊疗过程不结算现金，避免了大量“找零”的麻烦和可能出现的差错。就诊卡“一卡通”的实施，既实现了患者电子档案的保存，又推动了医疗卫生资源的共享，实现院际检查结果的互认，明显降低了患者医疗费用负担。通过流程改造，医院提供了多种增值服务，提升了医院内部管理效率及信息化水平，打造公立医院品牌形象。

(2)加快推动单病种结算，为进一步实施DRGS夯实基础。尽快适应医保支付方式的改革。一方面通过病种结算，实现医院的规范诊疗，降低患者的就医负担，另一方面，在医保付费方式改变病种结算的情况下，减少医院未实现的应收医疗款坏账，降低资金风险。

四、管理会计应用取得的无形成果

我院运用管理会计方法及手段提升了财务精细化管理水平，在确保公立医院公益性、服务效率和医疗质量安全发挥了积极作用。同时，管理会计的运用实施带给财务管理者更多的无形成果。主要体现在：财务人员解决问题能力、对新方法运用能力和对数据的利用能力明显提升，业财融合加强了管理科室与临床科室间协作能力，重要的是财务人员观念得到更新，能够更多地“跳出财务看财务”，增强了管理责任心。

五、总结

(一)管理会计的应用能很好地促进公立医院改革成效提升

区别于传统财务会计的管理会计，以灵活丰富的方法与工具，从财务精细化管理角度，为进一步提升公立医院改革成效提供了很好的途径。通过我院两年多的实践验证，医院工作效率得到了提升，工作质量得到了提高，收入结构得到了调整，在一定程度上减轻了患者就医负担，提升了患者的就医体验。

(二)管理会计的应用推动了数据的有效利用

管理会计方法与工具在公立医院改革的充分应用，明显促进了医院加快资源周转、提高医院服务效率、改善服务流程。管理会计是在利用大量相关信息的基础上，有机融合公立医院医疗业务活动，在公立医院改革规划、决策、控制和评价等方面发挥重要作用的，在互联网+时代下，合理分析利用大数据，将使管理层对医院的洞察力和成本管控能力不断增强。