试析当前保险公司理赔环节面临的主要风险与对策

陶凤平 郝萃 薛苇

【摘 要】保险公司在对产品进行设计与售卖的过程中，难免的会出现理赔环节上所需要面临的风险。在本文中，将分析保险公司在理赔环节中，可能会面临的外部风险与内部风险，探讨公司在面对风险时应当采取何种措施来进行规避与化解，保障自身的健康发展。

【关键词】保险公司;理赔环节;风险对策

保险公司，是通过收取保费，而后将其应用于对股票、债券、贷款等资产上，并通过这些资产的收入来支付保单所规定的保险赔偿，以此盈利的机构。但在保单理赔的过程中，保险公司自身也存在着来自于内部或是外部的风险。为此，保险公司想要使自身在激烈的市场竞争中立足，就要能够有效的应对这些风险。

一、保险公司理赔环节的外部风险

在保险公司发展与运作的过程中，外部风险问题常常是难以避免的，其中比较难以控制的便是重大自然灾害对当前的理赔环节所造成的風险。自然灾害的发生是人力无法阻挡的。比如2019年的利奇马台风便造成了严重的经济损失，并且其影响范围跨度较大，也为保险公司的理赔工作带来了一定的困难。同时，近年来，因为自然灾害等不可抗力因素的影响，保险公司的理赔成本支出也在逐渐增加。

金融问题同样也会导致保障保险公司的理赔风险问题变得严重起来，而随着当前贸易战的打响，对各类出口产品的货运保险也随着价格的波动而出现风险，并且当前国际市场的竞争十分激烈，这也就使得保险公司在金融行业上的投资难以保障其自身支付保单理赔费用的同时，实现自身的盈利。而且行业之间的不理性竞争也使得保险公司在进行理赔的环节中的赔付成本增加。

保险公司的理赔环节中，所面临的最为严峻的问题便是保险欺诈风险、合作人信誉等道德风险问题。保险欺诈问题中比较明显的一个问题是在许多不法分子存在有通过老旧的高档车型进行高额承保，汽修厂与客户相互勾结使保险公司加大赔付金额的情况[1]。并且即便是在发达国家，也存在着在生前购买大量保险，并自杀以使家人获得保险公司赔付的情况。同时，合作伙伴的道德风险也是当前保险公司的理赔环节所面临的问题之一，在合作的过程中，外部的合作伙伴很可能会为了自身利益来骗取保险公司的赔付。且在当前的法律环节下，大部分的保险诉讼中强调的都是被保险人的利益，使得保险公司在面临此类诉讼的过程中，往往处在被动的状态，难以切实的维护自身利益。此外，当前社会对保险的认知有一定的误解，认为保险公司应当承担一切风险，否则保险公司就是在“骗钱”，使得舆论处于对保险公司不利的状态。

二、保险公司理赔环节的内部风险

保险公司的内部风险更多的体现在了理赔专员的理赔能力、理赔流程的信息化发展以及整体的服务水平上，其中，理赔专员的能力影响着在保险理赔的工程中，保险事故的损失、骗保行为的防范、保险责任的归属等问题，而这些问题一旦无法进行有效的处理，便会导致超额赔付等理赔风险问题。同时理赔流程的信息化发展问题，往往导致理赔的业务发展难以进行有效的提升。并且对理赔数据整理与分析也是一个公司在进行决策与产品研发的过程中的重要依据，但往往在实际工作中，保险公司的理赔数据存着数据不完整、准确性无法得到保障等问题，严重影响了保险公司决策的质量，降低赔款准备金以及会计报表的合理性。当前保险公司的服务水平有着难以满足客户需求的情况，部分保险公司存在有服务质量较差，索赔程序繁琐，延长赔付时间等问题，难以获得社会的信任。

三、应对风险的主要措对策

应对保险公司理赔环节的风险问题，应当从外部与内部两个方面来采取具有针对性的措施：

一、外部风险对策。在应对外部风险中恶劣的自然灾害所带来的风险时，需要保险公司能够设立应对此类风险的相应预案，以此来对不可控的自然灾害风险进行预防。而台风等可以通过相应的措施进行预测的自然灾害，保险公司需要在灾害发生前，对受保物品的状态及其具体情况进行确认，以防止在进行理赔时因无法确认物品的受损程度而导致理赔风险。而在面对当前国际上激烈的金融竞争时，保险公司需要把握好自身的保险能力，通过相应的手段实现对保险风险的转移，避免自身遭受金融行业冲击所受到的损失加重。并在自身行业的竞争过程中，通过不断的提升自身的服务力度来进行竞争，不能够通过恶意的降低保单价格，放低保险门槛的行为来进行恶意竞争。

为了应对保险理赔环节当中的道德风险问题，保险公司首先需要在合同进行签订前，将各种情况予以明确的标示，并将其体现在合同文本上，防止骗保行为对自身造成损害[2]。其次，还需要对情况可疑的保险行为进行调查，避免自身因投保人的道德风险问题而遭受损失。最后，保险公司在宣传的过程中，注意对保险知识的散播，避免社会舆论对保险公司业务的误解，强化自身的信誉度，获得社会的信任，实现自身的发展。

二、内部风险。在因对保险理赔的内部风险时，首先需要解决当前理赔专员的业务能力问题。为此，需要强化对理赔专员的专业技能培训，使其能够敏锐的把握理赔工作中的重点要点，并建立相应的奖惩制度，提升其工作积极性，强化其工作责任心。其次，虽然当前随着信息技术的发展，大部分保险公司都搭建起完善的信息化保险平台，实现了对理赔数据的合理利用，但仍要加大保险理赔环节的信息管理力度，并确保保险理赔信息的安全，防止不法分子的盗用。最后，保险公司需要加强自身的服务力度，做到在进行保险服务时，能够进行换位思考，建立规范化的服务标准，优化理赔手续的办理流程，针对不同的客户以及理赔案件，建立其相应的标准化理赔流程，提升理赔业务的办理效率，加强社会对保险行业的认可程度。有关部门也要加强监管，对恶意拖赔的机构以及人员依法进行处理。

四、结论

综上所述，保险公司想要避免在理赔环节可能遭受到风险，就需要对保险公司在理赔环节中，可能会遭受的外部风险与内部风险，并根据这些风险产生的原因，来采取相应的对策避免在理赔环节中的风险，以此促进保险行业的发展，实现自身的稳定发展。

【参考文献】

[1]卢忠晶.基于风险控制的车险理赔管控研究[D].山东大学，2017.

[2]刘国强.A公司短期健康保险理赔实务风险管理研究[D].山东大学，2017.

作者简介：陶凤平（1981—），女 ，汉族，湖南人，单位：中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司。郝萃（1983—），女 ，汉族 ，山东人，单位：中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司。薛苇（1985—），女 ，汉族，安徽人，单位：中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司。