上尿路结石合并泌尿道感染患者并发尿脓毒血症的危险因素分析

李海波，齐士勇，刘俊秀

(1天津市宝坻区人民医院，天津301800；2天津医科大学第二医院)

尿脓毒血症是由于尿路感染引起的脓毒血症，是上尿路结石最严重的并发症之一。尿脓毒血症具有起病急、进展快的特点，采用单纯抗生素治疗效果不佳，顽固性高热不易退，一期手术风险极大[1]。若处理不当，未能及时解除上尿路结石梗阻，极易进展为感染性休克，危及患者生命[2]。准确评估上尿路结石合并泌尿道感染患者并发尿脓毒血症的风险具有重要意义。本研究对270例上尿路结石合并泌尿道感染患者进行回顾性分析，探讨尿脓毒血症发生的危险因素，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月～2018年5月我院收治的270例上尿路结石合并泌尿道感染患者，男68例、女202例，年龄28～80(50.8±14.7)岁。纳入标准：①经B超或X线检查确诊为上尿路结石；②尿常规检查显示尿白细胞阳性。排除标准：①就诊前已应用抗菌药物治疗；②合并免疫缺陷性疾病或近期服用免疫抑制剂；③合并泌尿系统以外的原发感染性疾病；④长期应用激素类药物；⑤因妇科手术致提前绝经。本研究获得本院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 尿脓毒血症的诊断标准 按照2014年泌尿外科学会制定的诊断标准[3]，当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应(SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。SIRS的诊断需具备以下2个或2个以上条件：体温>38 ℃或<36 ℃；心率>90次/min，呼吸频率>20次/min，或PaCO2<32 mmHg；外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟细胞≥10%。

1.3 危险因素分析方法 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、发病时间(从出现临床症状到确诊的时间)、结石负荷、合并糖尿病、合并其他常见基础疾病、是否并发尿脓毒血症。输尿管结石的诊断根据泌尿系超声及X线检查，结石最大直径≤1.0 cm为结石负荷小，>1.0 cm为结石负荷大[4]。由于女性泌尿道感染与内分泌状况有关，因此对女性患者按绝经期前(<45岁)、围绝经期(45岁至绝经后1年内)及绝经期后(绝经1年后)进行分类。采用SPSS22.0统计软件进行数据处理。计数资料比较采用χ2检验。应用二分类非条件多因素Logistic回归模型分析发生尿脓毒血症的危险因素，纳入单因素分析中P≤0.1的所有自变量。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者并发尿脓毒血症情况 270例患者中，并发尿脓毒血症51例，其中男6例、女45例；未并发尿脓毒血症219例，其中男62例、女157例。

2.2 并发与未并发尿脓毒血症患者的临床资料比较 与未并发尿脓毒血症患者比较，并发尿脓毒血症患者女性、年龄≥45岁、发病时间>24 h、合并糖尿病增加(P<0.05或<0.01)。见表1。

表1 并发与未并发尿脓毒血症患者的临床资料比较[例(%)]

2.3 上尿路结石合并泌尿道感染并发尿脓毒血症的危险因素分析结果 将上述有统计学意义的指标纳入多因素分析，结果显示，女性、年龄≥45岁、发病时间>24 h、合并糖尿病是上尿路结石合并泌尿道感染患者并发尿脓毒血症的危险因素(P<0.05或<0.01)。见表2。

表2 上尿路结石合并泌尿道感染患者并发尿脓毒血症的多因素分析结果

2.4 并发与未并发尿脓毒血症的女性患者临床资料比较 与未并发尿脓毒血症的女性患者比较，并发尿脓毒血症的女性患者发病时间>24 h、合并糖尿病、处于围绝经期的比例增加(P<0.05或<0.01)。见表3。

2.5 女性患者并发尿脓毒血症的危险因素分析结果 将上述有统计学意义的指标纳入多因素分析，结果显示，发病时间>24 h、合并糖尿病、围绝经期为并发尿脓毒血症的独立危险因素(P均<0.05)。见表4。

3 讨论

上尿路结石梗阻容易滋生致病菌，造成泌尿系感染。尿路感染根据严重程度可分为菌尿、菌血症、脓毒血症、严重脓毒血症和感染性休克。急性梗阻后肾盂内压力升高，细菌及毒素通过各种回流途径可直接进入血液循环，引起尿脓毒血症[5]。尿脓毒血症是尿路感染病情发展过程中的一个阶段，一旦出现，病情凶险，进展极快，病死率为20%～42%[6，7]。准确评估上尿路结石合并泌尿道感染患者并发尿脓毒血症的风险有助于指导临床治疗，对改善患者预后具有重要意义。

表3 女性患者中并发与未并发尿脓毒血症患者的临床资料比较[例(%)]

表4 女性上尿路结石合并泌尿道感染患者并发尿脓毒血症的多因素分析结果

随着年龄增长，男性前列腺增生及女性萎缩性阴道炎发生率增加，二者均为泌尿道感染的易感因素，加之各系统退行性变、自身免疫力下降增加了细菌感染的发生率。动物实验显示，摘除卵巢以及衰老动物的免疫功能和器官反应能力在应激时均会受到抑制[8]。本研究结果显示，并发尿脓毒血症患者平均年龄高于未并发尿脓毒血症患者，年龄≥45岁是上尿路结石合并泌尿道感染患者并发尿脓毒血症的危险因素。表明中老年患者上尿路结石合并泌尿道感染时，更易并发尿脓毒血症。

在上尿路结石合并泌尿道感染的患者中，治疗延误会增加感染加重的风险[9]。随着结石梗阻时间的延长，肾盂内压力逐渐升高，细菌逐渐增殖，如未能及时解除梗阻及应用抗菌药物，进入血液循环中细菌及毒素总量逐渐增加，从而导致疾病从菌尿向菌血症、脓毒血症甚至感染性休克进展。本研究结果显示，发病时间>24 h是上尿路结石合并泌尿道感染患者并发尿脓毒血症的危险因素。表明上尿路结石合并泌尿道感染时，发病时间越长越容易并发尿脓毒血症。在整体经济状况及卫生健康意识较差的地区，患者出现临床症状不及时就诊或基层医疗单位的不规范诊疗导致延误治疗的情况并不鲜见，应引起基层医务工作者的重视。

有研究显示，在尿脓毒血症患者中，女性多于男性[9]。女性尿道较男性粗短，尿道外口毗邻直肠、阴道，并且黏膜更易受到静脉循环的影响，从而易发生感染，进而导致尿脓毒血症的发生。值得注意的是，围绝经期女性较之其他年龄段的女性患者更易并发尿脓毒血症，类似的结论在其他研究中也曾出现[10]，而绝经期后的女性虽然也有较高的风险，但结果差异并不显著。这一结果的原因，笔者认为与以下因素有关：围绝经期女性由于卵巢功能明显衰退，机体雌激素含量下降，而女性泌尿系统的完整性需要雌激素来维持，雌激素下降引起泌尿系统黏膜萎缩，使尿道上皮及黏膜对局部病原菌的易感染性增加，因此易引起泌尿系统感染的发生[11]。围绝经期女性围绝经期综合征发病率高，患者免疫活性细胞不能获得生理剂量的雌激素刺激，神经-内分泌-免疫网络失调，致使血清CD8+、CD4+/CD8+、CD4+的T淋巴细胞、IL-2等免疫调节物质的产生减少，免疫功能下降[12]。直至围绝经期结束后，围绝经期综合征逐渐消失，机体神经-内分泌-免疫网络重新建立了新的平衡，免疫功能得以改善，因此老年上尿路结石合并泌尿道感染患者并发尿脓毒血症的风险较围绝经期女性反而有所降低。本研究结果显示，与未并发尿脓毒血症患者比较，并发尿脓毒血症患者中女性特别是围绝经期女性比例增加，女性是上尿路结石合并泌尿道感染患者并发尿脓毒血症的危险因素。表明女性患者罹患上尿路结石合并泌尿道感染时，更易并发尿脓毒血症；而女性患者中，围绝经期患者并发尿脓毒血症的风险更大。

有研究表明，糖尿病患者血糖水平超过7.7 mmol/L时，罹患脓毒血症的风险增大[13]。高血糖状态造成的患者血浆渗透压升高，抑制了免疫细胞的吞噬能力，或由于患者多数合并急、慢性并发症，同时存在机体代谢紊乱，导致患者免疫功能受损，使得致病菌容易侵入；另外糖尿病导致血液循环障碍，血氧供给量等减少使得机体新陈代谢减慢，降低了机体在感染状态下应有的反应性；而尿液中高糖环境是细菌滋生的良好培养基[14]。本研究结果显示，与未并发尿脓毒血症患者比较，并发尿脓毒血症患者合并糖尿病比例增加，合并糖尿病是上尿路结石合并泌尿道感染患者并发尿脓毒血症的危险因素。表明糖尿病患者罹患上尿路结石合并泌尿道感染时，更易并发尿脓毒血症。

一项上尿路结石腔内碎石术后感染危险因素的研究认为，更大的结石负荷会增加输尿管结石术后感染的风险，因为大结石可能包含的细菌和毒素更多、更易造成梗阻、手术时间更长[4]；而且在临床工作中结石负荷大意味着可能需要多次体外碎石、更长的排石时间。但本研究中，结石负荷并不是上尿路结石合并泌尿道感染患者并发尿脓毒血症的危险因素。

综上所述，女性、年龄≥45岁、合并糖尿病、发病时间>24 h是上尿路结石合并泌尿道感染患者并发尿脓毒血症的危险因素；在女性患者中，围绝经期女性更易并发尿脓毒血症。在临床工作中，对于存在上述危险因素的上尿路结石合并泌尿道感染患者应加以重视，积极采取相应措施，如微创引流联合抗生素等方式避免尿脓毒血症的发生发展；对不存在高危因素的患者可结合病情适当放宽诊疗条件，避免过度检查和治疗。