微创针刀联合rHuEPO注射治疗痛风性关节炎的临床疗效及对TGF-1、NLRP3水平的影响

贺前松 马萍 陈瑶 胡晋婷 吴贤波 赵育刚

(1成都军区八一骨科医院骨科，四川 成都 610031；2成都中医药大学基础医学院病原生物学与医学免疫学系；3成都体育学院运动医学与健康学院)

痛风性关节炎多发生于下肢，其中绝大部分以非对称性、单一性的下肢末端关节首发，临床主要症状为红、肿、热、痛，且伴随关节功能障碍，若治疗不及时可致残〔1，2〕。目前临床治疗以抗炎、消除痛风石、促尿酸排泄为主，但长期使用西药往往伴随不良反应，同时病情反复，甚至恶化。因此，优化治疗方案、提高治疗效果至关重要〔1，3〕。微创针刀是新型的微创诊治技术，可有效疏通病变组织，清洗关节腔，清除肥厚的骨赘和滑膜，修复关节面等，具有伤口小、手术时间短、恢复快等优势〔4〕。痛风患者多伴随肾功能障碍，导致不能分泌足量的促红细胞生成素；同时，手术还可引起炎性反应、术中切口渗血、术后局部血肿等。术后注射重组人促红细胞生成素(rHuEPO)可改善造血功能，降低局部炎性反应，促进切口修复〔5〕。痛风性关节炎的发生、进展与血清因子水平存在相关性，其中核苷酸结合寡聚化结构域样受体(NLRP)3受到危险信号刺激后复合并活化caspase-1，促进炎性因子的释放，进而促进成纤维细胞、滑膜细胞的增生，抑制骨与软骨的修复〔6〕；转化生长因子(TGF)-1则是介导Smad2/3信号通路，引起异位成骨，促进关节软骨分解代谢〔7〕，两者在关节滑膜液中的水平变化可评估关节炎治疗效果。本文拟探讨微创针刀联合rHuEPO治疗痛风性关节炎的效果。

1 资料与方法

1.1基本资料 选取成都军区八一骨科医院2016年6月至2018年6月收治的90例痛风性关节炎患者，依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例，年龄40～75岁，男49例，女41例，病程1～7年。两组入组前的基线资料无统计学差异，具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入标准 (1)符合《原发性痛风诊断和治疗指南》中关于痛风性关节炎的诊断标准〔9〕；(2)影像学检测显示关节内非对称性肿胀，术前化验凝血功能正常、血尿酸增高，关节液中有特异的尿酸盐结晶，关节液微生物培养阴性。(3)患者入组前均签署知情同意书，且该研究已获伦理委员会批准。

1.3排除标准 (1)关节局部皮肤感染，严重肾、肝等重要脏器功能障碍，自身免疫性疾病，造血系统疾病；(2)类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等关节病变；(3)药物不耐受，感觉功能障碍，入组前3个月接受过对本次临床试验有影响的药物进行治疗。

1.4方法

1.4.1治疗方法 两组患者均口服别嘌呤醇(厂家：Atlantic Laboratories Corp；规格：100 mg/片；批准文号：X19990269)，1次/d，或者口服非布司他片(厂家：江苏万邦生化医药集团有限责任公司；规格：40 mg/片；国药准字H20130058)，1次/d。采用微创针刀镜(厂家：广州亿福迪医疗器械有限公司)行膝关节腔检查和治疗。术前医师指导患者取仰卧位并行局部麻醉，待麻醉起效后选取膝关节前内外侧切口，将微创针刀镜从一侧置入，并在另一侧开展相关操作。探查患肢膝关节后刨削滑膜，清除干净关节内痛风石、白色透明尿酸盐结晶，特别是软骨表面附着的结晶样物质，随后用生理盐水进行冲洗，重点清洗半月板、交叉韧带及踝间窝处的结晶物质。操作过程中加强保护交叉韧带、软骨，避免组织受损；保证屈曲膝关节>100°，伸直为0°。若治疗过程中发生感染，应该置管冲洗约5 d。手术结束后用弹力绷带包扎患肢，制动功能位，术后2 d及时换药，并检测关节处积液情况，若存在大量积液则应穿刺抽取。术后麻醉消失后鼓励患者循序渐进地活动关节，如静力性训练、高抬腿、屈伸关节等，对于骨缺损的患者，应长期负重训练，并定期检测C反应蛋白、尿酸水平及红细胞沉降率(血沉)。治疗过程中严格控制饮食，忌烟忌酒、多饮水等。观察组在对照组基础上于术后1 d开始皮下注射r Hu EPO(厂家：沈阳三生制药；规格：10 000/支；国药准字S20010001)，1支/d，连用7 d。

1.4.2评价指标 (1)术后14 d评价治疗效果：显效：治疗后水肿消失，关节活动度、血尿酸、C反应蛋白与血沉恢复至正常水平，疼痛改善程度超过75%；有效：水肿症状明显减轻，关节活动度、血尿酸、C反应蛋白与血沉显著改善，疼痛改善程度在25%～75%，无效：未达到以上标准，疼痛改善程度低于25%，甚至加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%〔9〕。(2)彩超检测关节积液、滑膜厚度等情况，并于术后14 d进行复查，比较两者改善情况。(3)统计治疗过程中不良反应发生情况。(4)疼痛程度：使用视觉模拟评分(VAS)〔10〕进行评估，满分0～10分，疼痛越剧烈分数越高。(5)采用Lysholm评分评估膝关节功能，主要包括疼痛、跛行、交锁、支撑等，总分100分，得分越高表明功能越好〔9〕。(6)关节滑膜液NLRP3、TGF-1水平：术前、术后14 d于清晨空腹采集关节滑膜液5 ml，3 000 r/min离心10 min后取上清液，采用酶联免疫法检测TGF-1水平；采用Western印迹法检测NLRP3水平，含量以目的条带整合光密度值 (IDV) 与β-actin IDV值的比值表示。(7)于术前48 h、术后7、14 d检测受试者红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)水平，评估贫血情况。

1.5统计学处理 采用SPSS19.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1疗效比较 治疗后观察组总有效率(95.56%，显效26例，有效17例，无效2例)显著高于对照组(82.22%，显效21例，有效16例，无效8例)，差异具有统计学意义(χ2=4.050,P=0.044)。

2.2滑膜厚度、关节积液深度 治疗后滑膜厚度、关节积液深度均显著降低，且观察组各水平显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3疼痛及膝关节评分 治疗后两组VAS显著低于治疗前，Lysholm评分显著高于治疗前；且观察组两项指标明显优于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 滑膜厚度、关节积液深度比较

与治疗前相比：1)P<0.05；下表同

表3 疼痛及膝关节评分比较分)

2.4关节滑膜液NLRP3、TGF-1水平比较 治疗后两组关节滑膜液TGF-1、NLRP3水平均显著下降，且观察组治疗后关节滑膜液上述指标水平显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

2.5贫血情况 治疗后两组RBC、Hb水平显著增加，且观察组治疗后各时间点的RBC、Hb水平显著高于对照组(P<0.05)，见表5。

表4 关节滑膜液NLRP3、TGF-1水平比较

表5 两组RBC、Hb水平比较

2.6不良反应 治疗期间，两组不良反应主要为恶心、腹部不适、食欲减退，但患者均可耐受，继续用药3～7 d症状消失，对照组、观察组不良反应率分别为8.89%(4例)、13.33%(6例)，组间比较差异不显著(χ2=0.450，P=0.502)。

3 讨 论

痛风性关节炎可引发关节软骨损伤、半月板损伤、交叉韧带撕裂等，甚至破坏骨质，导致软骨消失、关节活动受限，最终致残，严重影响患者生活质量〔4，11〕。现代微创技术与中医经筋理论融合，借助于关节镜的可视关节内诊疗系统，指导医师于术中开展钳取滑膜、抽取滑液、刨削、灌洗关节腔等步骤，可有效清除病变组织，松懈关节内的粘连组织，修复关节面，从而提高治疗效率。但研究发现，患者术后易发生贫血症状，一方面由于手术中切口渗血、止血不彻底、局部血肿而引起；另一方面由于手术应激反应、尿酸盐结晶引起异常炎性反应增加了血液的氧活性，导致血细胞膜脂质被氧化而破裂，最终延缓皮肤切口修复〔5〕。EPO可通过促进红细胞及新生血管生成，从而改善组织缺氧情况下的细胞凋亡，丰富局部营养供应，加快切口愈合〔12〕。由于痛风患者的高尿酸血症使得尿酸盐结晶于肾脏沉积，导致肾间质炎症，从而无法分泌足量的EPO，引起造血功能受损。因此，术后皮下注射rHuEPO对于改善机体造血功能、减轻炎性因子侵袭和促进局部创面的愈合至关重要。本次研究结果显示，在微创针刀基础上联合皮下注射rHuEPO可显著改善贫血症状，提高治疗效果，利于预后。EPO与其受体特异性结合可调控一系列信号通路，刺激机体造血，降低核因子(NF)-κB的活性，促进血管内皮生长因子的合成和血管内皮细胞的增殖等〔13〕，从而降低局部炎症状态，缓解尿酸盐沉积，加快皮肤细胞增殖和皮肤切口修复，从而进一步提高手术治疗效果。研究发现，TGF-1、NLRP3对于关节炎的发生发展起着重要的调控作用，由于关节不稳定，导致软骨下骨出现过度骨吸收，使得软骨下骨基质中的TGF-1大量释放，导致间充质干细胞被异常招募至软骨下骨，从而引起异位成骨，加速关节炎进展〔14〕，而NLRP3在ATP、氧化应激等的诱导下而激活，并最终形成NLRP3炎性体，进而促进炎性因子白细胞介素(IL)-1β、IL-18的分泌，导致细胞凋亡，损伤关节组织〔15〕，两种因子相互作用，共同调控关节炎的进展。本研究结果表明，在微创针刀基础上联合皮下注射rHuEPO可进一步降低NLRP3、TGF-1水平，从而改善局部炎性反应，减轻其引起的软骨下骨、关节滑膜、关节韧带等组织的损伤，从而改善关节疼痛感，促进关节修复。分析认为rHuEPO一方面促进血管新生，为受损的关节组织提供大量的氧气和营养，加快局部炎性因子、代谢废物转移出关节，从而促进组织修复和降低炎性反应〔16〕；同时，微创针刀在高清内窥镜技术引导下提高了视野精确性，可深入病变部位，彻底剥离损伤组织，有效松懈粘连组织，从而消除炎症、清除肥厚的骨赘和异常增生，故而可治疗后滑膜厚度、关节积液深度均显著改善。尽管微创针刀切口较小(低于4 mm)、孔道较少(1～2)个，但由于局部炎性反应严重，使得切口愈合较慢，而rHuEPO可为组织生长提供必需的生长因子，促进成纤维细胞参与皮肤切口的修复，从而缩短伤口暴露于外界的时间，降低感染引起的炎性反应风险〔4,5〕，故而提高治疗成功率。