脑卒中单元综合治疗对脑卒中后抑郁患者的疗效

刘汝茜 韩敬哲 王婷婷

(衡水市人民医院，河北 衡水 053000)

脑卒中发病较急，具有较高的致残率与致死率。其病程中常常伴有抑郁、情绪失控、焦虑、幻觉以及淡漠等精神情感障碍〔1〕。脑卒中后抑郁(PSD)是脑卒中最常见的一种并发症，表现为情绪低下、焦虑暴躁、兴趣减退、入睡困难、早醒、噩梦、睡眠过度和晨醒心境恶劣等，严重者表现出自残、自杀心理〔2～4〕。PSD严重影响患者预后与神经功能的回复，影响着患者的生活质量，给患者及家属带来严重的心理、经济负担。脑卒中患者逐年增加，但是临床上仍未有疗效确切的特效疗法。脑卒中单元疗法，是一种管理脑卒中的新模式，指在医院的一定区域内，由神经专科医师、物理治疗师、心理医师、康复医师及专业护理人员等组成的一个医疗综合体，针对性的对脑卒中患者进行治疗，来培养患者及家属对疾病早期康复的意识，使功能障碍得到最大程度恢复，减少致残率，减轻患者身体、精神上的功能缺陷，有助于患者的心理康复，最大程度提高患者生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年1月到2017年12月衡水市人民医院收治的PSD患者80例，纳入标准：①符合第四届全国脑血管病学术会议颁布的各类脑血管病的诊断标准〔5〕，并经颅脑计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)确诊；②首次脑梗死或者脑出血者；③符合《中国精神障碍分类与诊断标准》抑郁的诊断标准〔6〕和美国心脏协会/美国脑卒中协会(AHA/ASA)科学证明〔7〕；④ 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)≥8分；⑤患者无失语、精神行为异常，能正确完成各项评分。排除标准：①有严重意识障碍、精神行为异常及其不能配合检查治疗者；②有严重心、肝、肾、肺等疾病；③失语、失认；④脑卒中病程>6个月及随访中失访者。随机分为对照组和观察组各40例，对照组男22例，女18例，年龄31～82岁，平均(61.47±2.91)岁，病程1～5个月，平均(2.93±0.31)个月；观察组男21例，女19例，年龄33～83岁，平均(62.03±1.36)岁，病程1～5个月，平均(2.88±1.83)个月。两组年龄、性别、病程差异无统计学意义(P>0.05)，两组均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2方法 对照组患者给予常规神经内科治疗方法；观察组患者在对照组基础上，结合患者具体情况，制定个性化方案，即采取脑卒中单元综合治疗的方法。①观察组入院后由其主治神经内科医生分析其病因，给予药物治疗，针对可能存在的危险因素给予预防治理；②物理治疗师根据患者的具体情况对患者进行评估，制定临床的物理诊断，指导患者处理疼痛感、增强心肺功能、关节活动度及肌肉训练等，与患者积极配合，减轻患者的疼痛；③康复医师及时对患者的伤残情况进行评价，确定一系列的康复方案，一对一的给予康复训练，同时指导患者家属熟悉康复训练的流程，辅助患者进行训练；④心理治疗师针对患者的抑郁情况，对患者进行心理测评，根据患者抑郁轻重制定相应的治疗方案，采取心理疏导联合药物治疗的策略；⑤专业护理人员熟悉患者的病情，密切观察患者情绪变化，及时进行指导与治疗；⑥神经内科医生、心理治疗师、康复医师及专业护理人员对患者给予路径式健康教育、神经功能康复、心理测评、专业护士定期进行健康宣教；⑦出院回归社会期，在脑卒中单元治疗组指导下，由社区医院辅助完成院外康复治疗。

1.3HAMD评分〔8〕患者在接受卒中单元综合治疗后的1、2、8、12 w，由专业评定人员进行HAMD评分，评估两组抑郁症的严重程度。量表包含17个条目，每个条目0～4分，由2名专业人士对患者检查后进行独立评分，比较患者各个治疗时期的评分，评价患者的治疗效果。HAMD>35分，重度抑郁；20～35分为轻、中度抑郁；8～19分，可能有抑郁；<8分无抑郁。

1.4神经功能缺损评分量表(NIHSS)评分〔9〕在接受脑卒中单元综合治疗后的1、2、8 w、12 w，利用NIHSS评分比较两组神经功能缺损情况，该量表含有15个条目，每个条目0～3分，总分0～45分，由神经科医生在患者治疗的各个阶段检查、记录，分数越低，表示患者神经功能缺损情况越好。

1.5简式Fugl-Meyer(FMA)运动功能评分〔10〕患者于在接受卒中单元综合治疗后的1 w、2 w、8 w、12 w，利用FMA评分来评定两组患者的运动能力，该量表由上肢部分、下肢部分、总分组成，上肢运动功能评分66分，下肢运动功能评分34分，总分为100分，总积分<50分，严重运动障碍；50～84分，明显运动障碍；85～95分，中度运动障碍；96～99分，轻微运动障碍；100分，无运动障碍。

1.6改良Barthel指数(BI)评分〔9〕患者在接受脑卒中单元综合治疗后的1、2、8、12 w，利用BI来评定两组日常生活能力，该量表包含10个条目，每个条目为0～10分，总分0～100分，分数越高，患者的日常生活能力越强。0～20分：极严重功能缺损；21～50分：严重功能缺损；51～70分：中度功能缺损；71～95分：轻度功能缺损；96～100分：日常生活能够自理。

1.7匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分〔11〕患者于接受脑卒中单元综合疗法后的1、2、8、12 w，利用PSQI来评价患者的睡眠质量。该量表包含填空题与选择题的9道题组成，由7个成分组成，每个成分按照0～3计分，PSQI总得分为7个成分累积得分，总分为0～21分，得分越高，说明睡眠质量越差。

1.8牛津残障评分(OHS)〔12〕患者于接受脑卒中单元综合疗法后的1、2、8 w及12 w，利用OHS评分表来评价患者的社会功能。该量表分为0～6共7个等级，等级越高，患者社会功能越弱。

1.9蒙特利尔认知评估量表(MOCA)、画钟试验、积木试验评分〔13〕采用MOCA、画钟试验及积木试验在治疗1、2、8、12 w后，共同来评价患者的认知能力。MOCA包含执行功能、语言、记忆、注意与集中、计算、定向力、抽象思维、视结构技能等8个维度，共计30分，分数越高，表明患者认知功能越好；画钟试验要求患者绘画一个表盘面，在正确的位置标注表示时间的数字，命令患者标注分针和时针，总分4分，分数越高，表示患者认知能力越好；积木实验采用红色、白色的4块方积木，要求患者按图案卡片的样子对积木进行拼装，总分24分，分数越高，表示患者认知能力越好。

1.10临床症状积分评定〔11〕患者接受脑卒中单元综合治疗12 w后，按症状轻重程度对治疗前后患者的临床症状(情绪低下、焦虑暴躁、兴趣减退、睡眠障碍、自杀倾向)分别进行等级评定，等级评价得分从0～3分，分数越高疗效越差。

1.11两组住院时间长短与频率比较 由专业护理人员统计记录比较两组住院时间和住院频率。

1.12疗效评估〔8〕疗效评估利用HAMD减分率来进行，HAMD减分率=〔(治疗前HAMD总分-治疗后HAMD总分)/治疗前HAMD总分〕× 100%。患者痊愈：HAMD减分率>75%；显效：51%～75%；有效：25%～50%；无效：<25%；总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.13统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组HAMD、NIHSS、FMA及BI评分比较 两组经治疗1、2 w后，HAMD评分、NIHSS评分、FMA运动功能评分、BI、PSQI、OHS评分差异无统计学意义(P>0.05)，经治疗8、12 w后两组HAMD、NIHSS、FMA运动功能评分、BI评分差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组HAMD、NIHSS、FMA运动功能及BI评分比较分)

2.2两组认知能力评分比较 两组治疗1、2 w后MOCA、画钟试验、积木试验评分差异无统计学意义(P>0.05)，经治疗8、12 w后两组认知能力逐渐提高，且观察组认知提高能力明显强于对照组(P<0.05，P<0.01)，见表2。

2.3两组临床症状积分评定 两组经治疗12 w后，临床症状(情绪低下、焦虑暴躁、兴趣减退、睡眠障碍、自杀倾向)积分较治疗前明显降低(P<0.001)，且观察组较对照组降低明显(P<0.05)，见表3。

表2 两组MOCA评分比较分，n=40)

表3 两组临床症状积分分)

与对照组比较：1)P<0.05

2.4两组住院时间、住院频率比较 观察组住院时间与住院频率明显短于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组住院时间、住院频率比较

2.5两组疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组总有效率比较〔n(%)，n=40〕

3 讨 论

脑卒中作为全球病死率最高的三大疾病之一，PSD是脑卒中后最常见的心理健康问题，具有很高的临床意义〔14～17〕。发病率在25%～79%，大约有33%的脑卒中幸存者受到PSD的困扰，PSD对脑卒中后的康复、运动功能的恢复、认知功能具有负面影响，能够显著增加患者发生神经血管的障碍，延缓患者神经功能的恢复，显著增加患者的死亡率〔18〕。PSD发病机制较为复杂，涉及神经再生、神经解剖学、神经递质学、炎性细胞因子、社会心理学、遗传机制等，目前主要研究涉及生物学机制、遗传机制、生物-心理-社会模式。PSD一方面由于单胺类神经递质、炎症反应损伤神经元，与情绪调节相关的环路受到损伤，诱发抑郁的产生；另一方面外界各种因素的共同作用，脑卒中使患者神经受损，患者生活、社会交往等受到影响，诱发患者产生抑郁倾向。大量研究表明生理和心理因素在PSD中起着重要作用〔19〕，PSD患者易心烦易怒、情志不舒。抗抑郁药是治疗PSD最常用的药物治疗方法，艾司西酞普兰、疏肝解郁散、血府逐瘀汤、柴胡加龙骨牡蛎汤〔20～22〕等中西药方法为PSD患者提供了较大的药物选择。然而长期服用抗抑郁药物会导致患者产生较强的药物依赖性，增加患者心理生理的负担。针灸疗法欲显现出其优势，陈赟等〔23〕研究发现针刺治疗可以恢复患者大脑主神的功能，促进患者醒神解郁。国内外学者推荐对PSD患者采取综合治疗的方法，脑卒中单元综合疗法是常见的一种方法。与单独药物和针灸疗法相比，脑卒中单元综合疗法有一个优势，因为它对用户更友好，副作用很小或无副作用，缓解患者精神及生理上带来的疼痛，给患者更多的指导，重拾患者治疗的信心。

脑卒中单元综合疗法通过将一般治疗、心理治疗、康复治疗及健康教育等联合起来，形成一个完整的有机整体。是针对PSD患者提出的一种康复治疗的全新病房管理模式，有针对性地对脑卒中患者进行脑卒中单元的管理、治疗模式，是目前治疗PSD最好方式。脑卒中单元综合疗法有组织的脑卒中单元护理是护士、医生和治疗师在医院提供的一种形式，他们专门照顾脑卒中患者，并作为一个协调的团队工作。接受这种护理的患者更有可能在脑卒中后存活下来，返回家园，独立地照顾自己，脑卒中单元综合疗法对于PSD患者是有价值的。脑卒中单元综合疗法通过实施个性化的康复治疗和训练，促进PSD患者中枢神经系统构造，恢复患者原有的运动模式，机体功能得到恢复，促进患者运动模式的形成〔24〕。脑卒中单元综合疗法能够显著降低各种并发症的产生，避免患者出现致残的可能，神经功能缺损得到缓解，患者的生存质量得到提高。本研究表明，经治疗后患者抑郁症状得到缓解，神经功能缺损得到修复，运动功能与日常生活能力逐渐恢复，且患者睡眠质量逐渐好转，脑卒中单元综合治疗，在神经外科医生治疗下神经递质的数量和活性提高，炎症因子应答减弱，对神经元的伤害得到缓解，神经元逐渐得到恢复到原有水平，患者抑郁倾向减轻；物理治疗师与康复医师对患者及患者家属进行有计划、有目的的针对性训练，促进患者运动、生活能力的恢复；患者在心理治疗师的指导下，保持积极乐观的态度，对生活充满期望，调整着自己的情绪与心态，看到生活的美好；专业护理人员给予无微不至的关怀与照顾，使患者感受到家的温暖。各个科室的医生、护士形成的有机整体对患者的康复鞠躬尽瘁，协调合作，对缓者抑郁症状的改善起到关键作用，说明脑卒中单元综合疗法能够显著提高PSD患者的生存率、提高PSD患者运动能力及日常生活能力，改善患者神经功能，缩短患者住院时间，提高患者的生活质量。患者及家属能够对康复治疗的健康教育有一个更加全面的认识，并能够积极主动地参与健康计划的实施过程中来。

综上，脑卒中单元综合疗法通过多科室、多专业人士协调合作，体现了“以人为本”的治疗理念，该模式下患者及其家属主动自愿配合医护人员治疗，提高治疗效果，缩短住院时间，减少经济负担，促进患者的生理与心理的康复。脑卒中单元综合疗法治疗PSD临床效果显著，促进患者康复，使功能障碍得到最大程度恢复，并且其治疗方法安全有效，能够更好地改善脑卒中预后及指导临床工作，具有很高的经济、社会效应。