老年无症状心肌梗死心电图特征及预后影响因素

许金芳 丁海峰 王淑琴 张翼 孙婧婧

(石河子大学医学院第一附属医院 1功能科，新疆 石河子 832008；2老年病二科)

临床将无急性心肌梗死典型的临床症状，但心电图变化符合心肌梗死的诊断标准，超声心电图显示有节段性室壁运动异常，称之为无症状心肌梗死。临床具有较高患病率，因早期无典型症状，容易被患者忽略，随着病情的进展，患者若不接受规范治疗可导致其猝死，因此临床早期准确诊断疾病并予以规范治疗尤为重要〔1,2〕。心电图是临床诊断无症状心肌梗死最为有效方式，经治疗后，仍有部分患者出现主要不良心血管事件(MACE)，影响患者预后。临床表明，导致无症状心肌梗死预后不良的影响因素较多，因此临床积极筛查出诱发患者预后不良的危险因素尤为重要〔3,4〕。本研究探讨老年无症状心肌梗死的心电图特征及预后影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集石河子大学医学院第一附属医院2015年10月至2017年6月收治的老年无症状心肌梗死患者180例，女100例，男80例；年龄62～83〔平均(71.69±3.54)〕岁；体重47～72〔平均(58.69±2.84)〕kg。①纳入标准：所有患者经超声心动图、常规心电图诊断为心肌梗死经冠状动脉造影确诊，且无典型胸痛或心前区不适症状；临床资料完整者；无精神系统疾病；既往无心肌梗死病史。②排除标准：合并呼吸系统、免疫系统疾病；合并肾脏功能障碍、恶性肿瘤疾病；伴有恶性心律失常、全身严重感染、血液系统疾病。

1.2方法 所有患者行心电图检查：采用DMS-Hoher 6.0 型动态心电图分析仪(美国科技有限公司提供)，首先行常规心电图监测，检查人员同步记录患者心电图变化情况。随后行24 h动态心电图监测，检查人员详细记录患者24 h心电图信息，分析心电图特征。经临床治疗后，所有患者随访2年，依据有无发生MACE分为预后不良组(发生MACE)和预后良好组(无MACE发生)，统计记录患者一般资料：包括性别、年龄、有无糖尿病(空腹血糖水平≥7.00 mmol/L或餐后2 h血糖水平≥11.10 mmol/L或正在服用降糖药物)、高血压(舒张压≥90 mmHg、收缩压≥140 mmHg或正在服用降血压药物)、高脂血症(低密度脂蛋白>3.64 mmol/L或总胆固醇>5.72 mmol/L或三酰甘油>1.70 mmol/L或高密度脂蛋白<1.04 mmol/L)、心功能情况、是否吸烟、梗死部位(前壁、下壁、其他壁)、有无冠心病家族史、就诊时间、入院时心率、总胆红素水平、超敏C反应蛋白水平、就诊时间等资料。

1.3统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行χ2、t检验；多因素分析采用Logistic回归方法。

2 结 果

2.1心电图特征 ①有明显的ST-T段改变，在面向心肌梗死区域的导联上有典型的病理性Q波，表现为异常增深而宽大，深度>同一导联R波的1/4，Q波时间≥0.04 s；②损伤型ST段抬高和对应性ST段压低，弓背向上型且伴有T波直立、高耸，波形变窄，连续3个导联以上ST段压低≥0.20 mV，降支和升支对称性T波改变；③在面向心肌梗死区的导联出现T波倒置，倒置T波尖变钝，起止角接近终止角。

2.2老年无症状心肌梗死预后效果 45例预后不良，占25.00%，其中2例猝死、10例恶性心律失常、11例心力衰竭、19例再发心肌梗死、3例心源性休克。

2.3老年无症状心肌梗死预后影响因素的单因素分析 预后不良组在性别、高脂血症、是否吸烟、心功能情况、梗死部位方面与预后良好组差异无统计学意义(P>0.05)；预后不良组年龄、糖尿病、高血压、冠心病家族史、就诊时间、入院时心率、总胆红素、超敏C反应蛋白水平与预后良好组差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.4老年无症状心肌梗死预后影响因素的多因素分析 年龄>70岁、糖尿病、高血压、冠心病家族史、就诊时间>12 h、入院时心率加快、高水平总胆红素、高水平超敏C反应蛋白是导致老年无症状心肌梗死预后不良的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表1 老年无症状心肌梗死预后影响因素的单因素分析

表2 老年无症状心肌梗死预后影响因素的Logistic多因素分析

3 讨 论

近年来随着人们生活方式不断地改变及人口老龄化的加剧，无症状心肌梗死发生率呈逐年上升趋势发展，患者若不及时接受规范治疗，可导致其猝死，危害其生命安全〔5，6〕。因临床早期无典型症状，临床多通过心电图监测患者心电活动情况来评估疾病，动态心电图可较好地反映缺血性ST段改变情况，在临床诊断无症状心肌梗死中具有重要价值〔7，8〕。经临床治疗后，发现仍有部分患者易发生MACE，影响患者生存质量，因此临床积极找出导致无症状心肌梗死预后不良的危险因素，并予以有效干预对降低MACE发生率，改善患者预后尤为重要〔9，10〕。

本研究结果显示，年龄>70岁、糖尿病、高血压、冠心病家族史、就诊时间>12 h、入院时心率加快、高水平总胆红素、高水平超敏C反应蛋白是导致老年无症状心肌梗死预后不良的危险因素，分析原因在于，随着年龄的增加，老年人血管弹性减弱、硬度增加，同时伴有不同程度的胆固醇增高及血脂紊乱，其心脏在解剖和功能上出现纤维化和退行性变，心肌收缩能力及心室壁的顺应性降低，从而易增加MACE发生率，影响患者预后〔11〕。高血压和糖尿病是临床常见的慢性疾病，是导致动脉粥样硬化的重要危险因素，长期高血压、高血糖状态下可造成全身微血管病变，促进动脉粥样硬化斑块破裂，从而诱发MACE，导致患者预后不良。冠心病家族史在患者预后中发挥重要作用，冠心病家族史患者携带易感基因和教养遗传，可增加危险因素的敏感性，从而增加患者预后不良风险〔12，13〕。就诊时间是影响无症状心肌梗死治疗效果及患者预后的关键因素，就诊时间的延长可延迟再灌注时间，从而扩大心肌坏死面积，从而易增加术后MACE发生率〔14，15〕。临床资料显示，心率加快可引起交感神经亢进，同时心率加快与高血压、糖尿病等危险因素存在密切联系，可相互作用，促进动脉粥样硬化发展，进而增加MACE发生率，导致患者预后不良〔16〕。胆红素是人体铁卟啉类化合物分解代谢的产物，临床研究表明，胆红素具有较强的心肌保护作用，同时具有抗血管平滑肌增殖、抗氧化、抗内皮细胞功能障碍及抗炎症等生理功能，在冠心病得病过程中起到关键性保护作用。而高水平的胆红素可影响脂蛋白代谢，诱发动脉粥样斑块形成，从而增加MACE，影响患者预后〔17，18〕。超敏C反应蛋白是一种急性相反应蛋白，可反映机体炎症程度，在一定程度上可反映动脉粥样硬化斑块的稳定程度，高水平的超敏C反应蛋白表明机体存在严重的炎症反应，可促进斑块破裂，诱发MACE，对患者预后具有较高预测价值。

综上所述，心电图在诊断老年无症状心肌梗死中具有重要价值，患者预后受多因素影响，其中年龄、糖尿病、高血压、冠心病家族史、就诊时间、入院时心率、总胆红素、超敏C反应蛋白水平是影响患者预后的独立影响因素。