介入治疗二尖瓣置换术后瓣周漏的疗效分析

万俊义，张浩，张戈军，徐仲英，胡海波

瓣周漏（PVL）是心脏外科瓣膜置换术后严重并发症之一，其中主动脉瓣瓣周漏发生率2%～10%，二尖瓣瓣周漏发生率7%～17%[1]。多数瓣周漏患者没有明显临床症状，但是少数瓣周漏患者会表现为心脏扩大、心力衰竭、肺循环高压、心律失常、溶血及感染性心内膜炎等严重临床症状，需要积极治疗。二次外科手术修补瓣膜或再次瓣膜置换依然是治疗瓣周漏首选治疗方法，但是手术技术难度大、风险高，且易再发瓣周漏。1992 年，Hourihan 等[2]首次报道经导管介入封堵瓣周漏，随着介入治疗技术及器械不断发展，该技术已成为瓣周漏治疗的一种重要方法，其中以二尖瓣瓣周漏介入治疗难度更大，国内尚未得到广泛应用。本文总结了阜外医院结构性心脏病中心自2016 年11 月至2019 年3 月完成12 例二尖瓣瓣周漏封堵术，旨在探讨该方法的安全性和有效性。

1 资料与方法

研究对象；选取2016 年11 月至2019 年3 月在阜外医院结构性心脏病中心就诊，行二维超声心动图诊断为人工二尖瓣置换术后瓣周漏患者共15 例，3 例因瓣周漏大合并人工瓣膜稳定性差行外科手术，最后纳入12 例，其中3 例女性，9 例男性；年龄39～70（58.8±8.9）岁，体重（71.3±12.8）kg。

入选标准：（1）人工瓣膜置换术后3 个月以上，经超声心动图诊断为二尖瓣瓣周漏；（2）感染性心内膜炎急性期或者心内膜炎已有效控制3 个月以上；（3）心功能减退（NYHA 分级Ⅱ级以上）；（4）瓣周漏导致的溶血性贫血（血红蛋白＜10 g/dl 或乳酸脱氢酶＞600 mg/d1）；（5）一般情况及心功能较好（可平卧位），能耐受心导管手术；（6）病例资料完整。排除标准：（1）大型瓣周漏合并人工瓣膜稳定性差；（2）感染性心内膜炎急性期；（3）瓣周漏周围有赘生物；（4）操作部位有新鲜血栓；（5）近期发生过栓塞性疾病；（6）合并其他影响介入治疗的疾病。

超声心动图检查：仪器采用Philips iE33 或EPIQ7C、GE VIVID7 或E9 超声诊断仪。患者术前行经胸及经食道超声心动图检查，结合三维成像重建明确瓣周漏所致瓣膜反流的程度，瓣周漏的大小、宽度和长度、位置和数目，判别漏口有无赘生物或者血栓等。瓣膜反流的程度通过测量瓣周反流束的绝对面积来半定量评估（＜4 cm2为轻度反流，4～8 cm2为中度反流，＞8 cm2为重度反流）；瓣周漏反流程度分级：0 级=无，1 级=轻度，2 级=中度，3 级=重度。瓣周漏具体位置将二尖瓣瓣环划分为4 个象限，即前外象限（9～12 点钟）、前内象限（12～3 点钟）、后内象限（3～6 点钟）及后外象限（6～9 点钟）。术中行床旁超声心动图检查，指导瓣周漏的介入治疗，包括指导房间隔穿刺、导管通过瓣周漏、选择封堵器、判断封堵的效果以及有无手术的并发症。

介入方法：手术于导管室内进行，采用局麻下通过穿刺股动脉或股动、静脉，肝素化调整活化凝血时间（ACT）至250～300 s，行左、右心导管检查，并将猪尾导管逆行左心室造影，显示瓣周漏的位置、形态及大小。置入封堵器主要由以下两种途径。（1）顺行途径：穿刺房间隔后，建立股静脉-右心房-左心房-左心室-股动脉轨道。以Judkin 右冠状动脉导管或多功能导管引导下，将0.035 cm×260 cm泥鳅导丝送入左心房，由股动脉送入圈套器将泥鳅导丝拉出体外建立动静脉导丝轨道“全轨”，最后由股静脉途径送入封堵器（图1）。（2）逆行途径：穿刺股动脉，将导管沿主动脉逆行至左心室，经导管送入泥鳅导丝并通过二尖瓣瓣周漏，再将导管送至左心房，交换尾端塑型成圆圈状的0.035 cm×260 cm Amplatzer 加硬导丝，建立“半轨”，经股动脉途径送入输送鞘至左心房，最后经股动脉途径送入封堵器送至瓣周漏。如“半轨”支撑力不足，可穿刺房间隔，再用圈套器在左心房肺静脉内抓住泥鳅导丝，建立动静脉导丝轨道“全轨”。封堵后行超声心动图检查及左心室造影，评估封堵器位置，不影响瓣膜功能，且瓣周漏减少1 级以上（采用超声心动图评估瓣周漏反流程度分级），释放封堵器。

随访研究:（1）即刻随访：术后当日及次日通过血尿常规、X 线胸片及超声心动图检查等观察患者的手术并发症发生情况，包括溶血、瓣膜功能异常、封堵器脱落及移位以及其他常见的介入并发症。（2）常规随访：术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月行超声心动图评估封堵效果，人工瓣功能，瓣周漏减少的程度，心脏大小、心功能的变化情况，临床评估临床症状、溶血指标、NYHA 心功能分级。

统计学方法：应用SPSS 19.0 软件进行数据处理，正态分布的计量数据用表示，瓣周漏封堵前后指标对比采用配对t检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

图1 顺行途径法建立“全轨”封堵二尖瓣瓣周漏

2 结果

12 例患者术前一般临床特征（表1）：12 例患者中既往置换机械瓣8 例，生物瓣4 例；术前NYHA 心功能Ⅱ级2 例，Ⅲ级6 例，Ⅳ级4 例。10 例二尖瓣瓣周漏有1 个漏口，1 例二尖瓣瓣周漏有3 个漏口，1例二尖瓣瓣周漏1 个漏口同时合并主动脉瓣瓣周漏。

表1 12 例患者术前一般临床特征

介入治疗结果：12 例患者中顺行途径8 例（病例1～6，10～11），逆行途径4 例（病例7～9，12）。其中3 例患者（病例4，8～9）选用2 枚封堵器，8 位患者选用1 枚封堵器。选用的封堵器包括室间隔缺损封堵器6 枚，动脉导管未闭封堵器5 枚，第Ⅱ代动脉导管未闭封堵器2 枚，血管塞1 枚。距初次手术时间为0.4～28.0（6.5±8.6）年，1 例（病例5）为二尖瓣置换术后28 年，所更换二尖瓣机械瓣为单叶瓣，封堵后出现瓣膜功能障碍“卡瓣”而放弃介入治疗，1 例（病例10）术后出现溶血伴肾功能不全，转外科手术治疗。介入成功10 例（83.3%）。

并发症情况：1 例（病例10）术后出现溶血伴肾功能不全，血红蛋白最低至75 g/L（术前109 g/L），肌酐升至186 mmol/L(术前97 mmol/L)，保守治疗无明显改善，1 周后转外科手术治疗，1 例（病例12）出现肱动脉假性动脉瘤，超声引导下压迫并局部注射凝血酶后痊愈。

随访结果：介入治疗术后随访时间为1.0～28.0个月，全组患者无死亡，未出现其他严重并发症。10 例介入成功患者术后指标的变化见表2。与术前比较患者NYHA 分级平均提高1 级以上Ⅲ/Ⅱ级，瓣周漏反流程度由平均2.4 级降为平均0.5 级（P=0.000），N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）由平均1 725 mmol/L 降至平均847 mmol/L（P=0.000），左心室舒张末期内径由（57±7）mm 降为（51±6）mm（P=0.001），左心房前后径由（60±11）mm 降为（53±10）mm（P=0.001），左心室射血分数改变差异无统计学意义（P=0.965）。

表2 10 例患者操作成功患者术前及术后临床指标的变化

3 讨论

人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏是瓣膜置换术后较常见的并发症，瓣周漏发生机制包括手术损伤瓣环、缝线撕脱、选用人工瓣类型与瓣环不匹配、感染性心内膜炎、自体瓣环钙化和形变等[3]。多数患者由于引起血流动力学改变轻微，可无明显临床症状。而部分患者会出现心力衰竭或者机械性溶血性贫血，需要及时干预[4]。再次外科手术开胸修补，或进行再次瓣膜置换虽然效果肯定，但是创伤大且易出现残余漏等。自1992 年Hourihan 等[2]率先报道经导管应用Rashkind 动脉导管未闭封堵器成功封堵主动脉瓣瓣周漏，随着新型封堵器的问世及改进，以及实时三维超声影像学发展，该技术目前已广泛开展[5-6]。美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）协会在瓣膜性心脏病治疗指南中指出，对存在严重心功能不全和(或)反复机械性溶血而外科手术高危的瓣周漏患者，如解剖形态学符合介入，建议首选介入治疗方案（推荐级别Ⅱa）[7]。Calvert 等[8]报道迄今为止最大样本量、多中心临床研究。共纳入2004～2015 年259 例患者，308 个瓣周漏，其中，44%为二尖瓣瓣周漏，48%为主动脉瓣瓣周漏，2%为双瓣瓣周漏，5%经导管主动脉瓣置换术后瓣周漏，总体介入成功率91%。平均随访110天，死亡率2.9%。研究结果表明经皮瓣周漏封堵术是改善瓣周漏严重程度及症状的一种有效方法，可作为再次外科手术的替代方法。本组介入成功率83.3%，与国外报道相近。

经导管封堵二尖瓣瓣周漏较主动脉瓣瓣周漏技术操作难度更大，笔者的初步经验认为封堵成功的关键步骤有以下几点:（1）使导丝通过瓣周漏，应根据瓣周漏位置选择合适路径，操作过程中需要反复尝试，多角度观察，并结合超声心动图监测，确认导丝通过瓣周漏而非人工瓣膜；（2）如输送系统逆行经左心室送入左心房，操纵简便，但需注意导丝支撑力不足，输送系统可能无法送达左心房，此外，身高较高患者尽量高位穿刺股动脉或更换加长输送鞘管，避免输送鞘管长度不够；（3）保留导丝技术:输送封堵器时保留导丝，能够避免输送鞘管移位导致重新建立轨道。

本组2 例未成功，其中1 例是二尖瓣单叶机械瓣置换术后患者，封堵后出现瓣膜功能障碍而放弃，提示单叶机械瓣瓣周漏封堵过程中需密切观察封堵器是否影响瓣膜功能，结合超声心动图监测，反复确认，避免出现严重并发症。另1 例术后出现严重的溶血，伴肾功能不全，保守治疗无效最终再次外科手术。本组1 例出现穿刺部位假性动脉瘤，经及时处理，效果满意。提示该技术风险较大，需警惕并发症，术前充分评估手术风险。

目前，国内外主要使用Amplatzer 型封堵器治疗瓣周漏，包括房间隔缺损封堵器、室间隔缺损封堵器、动脉导管未闭一代和二代封堵器及血管塞。然而瓣周漏的形态多为新月形或卵圆形，与封堵器的圆柱状结构不符，容易造成瓣周漏残余分流，引起红细胞破坏溶血。本组3 例患者选用2 枚封堵器，8 位患者选用1 枚封堵器。选用的封堵器包括室间隔缺损封堵器6 枚，动脉导管未闭封堵器5 枚，第Ⅱ代动脉导管未闭封堵器2 枚，血管塞1 枚，其中有3 例新月形或椭圆形瓣周漏患者采用2 枚封堵器并列封堵，效果良好，但技术要求较高[9]。最近，美国AGA 公司推出新一代血管塞（Amplatzer vascular plug Ⅱ-Ⅳ，AVP）已成为国外大型中心治疗瓣周漏的首选封堵器械，AVP 为多层镍钛编织无覆膜结构封堵器，编织紧密，隔绝血流速度更快，该封堵器在国内进行瓣周漏封堵也取得良好的初步结果[10]。但是，上述封堵器均不是为瓣周漏专门设计，而是临床医生基于经验对器械的超适应证（offlabel）使用。

总之，经导管介入封堵外科术后瓣周漏具有一定并发症风险，但是具有可以接受的成功率及近中期效果，可以在有经验的中心谨慎开展。未来应组织多中心前瞻性研究，论证介入治疗较外科手术及保守治疗的效果，同时加速设计和研发瓣周漏专门器械，以进一步提高成功率及疗效。