河南省109 所医院临床分离肠杆菌科细菌耐药特点分析

姚宗会，马 琼，张 琦，李 伦，李 轶

革兰阴性杆菌是临床上最常见的感染病原菌之一，其中以肠杆菌科细菌最为多见，可引起呼吸道、泌尿系统、腹腔等多部位的感染，也是医院感染最常见的分离菌。近年来，随着抗菌药物的广泛使用，肠杆菌的耐药率逐年增加，多重耐药菌的大量出现已是当今社会不容忽视的公共卫生问题之一，增加了临床对重度感染患者的治疗难度[1]。2015－2017年全国细菌耐药监测网（CARSS）显示，河南省分离的肠杆菌科细菌对β内酰胺类抗生素整体耐药率居全国首位，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）的检出率居全国前三位，且逐年增加[2-4]。为了解全省肠杆菌科细菌的耐药特点，对本省109所医院2017年7月－2018年6月临床分离肠杆菌科细菌进行耐药数据分析，以期为指导临床合理应用抗菌药物提供依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

菌株来源于2017年7月－2018年6月河南省18处地、市级109所医院的临床分离株，包括77所二级医院、32所三级医院，采用WHONET 5.6软件进行统计分析，剔除同一患者相同部位的同一菌株，共纳入肠杆菌科细菌37 283株。

1.2 方法

1.2.1 细菌药敏试验 采用自动化仪器如VITEK、BD等细菌自动鉴定仪，部分采用纸片扩散法，结果判读依据2017年版美国临床和实验室标准化协会（CLSI）M100-S27标准[5]。替加环素的判断标准按美国FDA推荐的折点标准（MIC≤2 mg/ L为敏感，MIC≥8 mg/L为耐药）[6]。多黏菌素B对肠杆菌科细菌的判断标准参考CLSI流行病学界值[MIC≤2 mg/L为野生株（WT），MIC≥4 mg/ L为非野生株（NWT）][5]。此两种药物均采用微量肉汤稀释法。药敏质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922。

1.2.2 特殊耐药菌株定义 CRE指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种碳青霉烯类抗生素耐药的菌株[7]。奇异变形杆菌及摩根摩根菌的CRE检测规则是亚胺培南（MIC≥4 mg/L）或美罗培南（MIC≥4 mg/L）或厄他培南（MIC≥2 mg/L）中任一药物耐药。第三代头孢菌素耐药是指对头孢噻肟或头孢曲松任一抗生素耐药[7]。喹诺酮类耐药是指对环丙沙星或左氧氟沙星任一药物耐药[7]。

1.2.3 统计方法 采用WHONET 5.6及SPSS 22.0软件进行数据统计分析，二、三级医院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对三类抗菌药物的耐药率比较均采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意 义。

2 结果

2.1 菌株基本情况

收集的37 283株临床分离的肠杆菌科细菌中门急诊占1.6%，住院占98.4%[重症监护室（ICU）占7.8%，非ICU占90.6%]；主要分离标本为呼吸道（38.2%）、尿液（25.2%）、血液（9.6%）、阴道及伤口分泌物（8.9%）、胸腹水引流液（4.1%）。菌株数居前五位的细菌分别是大肠埃希菌（43.8%）、肺炎克雷伯菌（32.7%）、阴沟肠杆菌（4.1%）、奇异变形杆菌（4.1%）、产酸克雷伯菌（2.3%），见表1。

2.2 肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的药敏情况

大肠埃希菌对酶抑制剂复方合剂、碳青霉烯类、多黏菌素B和替加环素等抗菌药物有较高敏感性，耐药率≤9.8%，但对哌拉西林、头孢菌素类抗生素的耐药率多在60%以上，对喹诺酮类抗菌药物的耐药率为53.8%～58.8%。克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌占89.1%）对碳青霉烯类抗生素耐药率达21%以上。除克雷伯菌属外的其他肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率保持在13%以下。哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、多黏菌素B、替加环素对肠杆菌科细菌仍保持较高的抗菌活性，细菌耐药率大多低于29.1%。见表2。

表1 肠杆菌科细菌的分布和构成比以及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的检出率Table.Distribution of Enterobacteriaceae species and corresponding prevalence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

表2 肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的耐药情况Table.Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents （%）

表2 （续）Table 2（continued）（%）

2.3 不同标本分离的肠杆菌科细菌的耐药情况

不同类型标本检出的同一菌属细菌对抗菌药物的耐药性不同，来自血标本的绝大多数肠杆菌科细菌耐药率最低，尿标本分离的肠杆菌科细菌耐药率最高（除大肠埃希菌、摩根菌属外），而分离自痰标本的变形菌属、沙雷菌属、枸橼酸菌属对碳青霉烯类抗生素的耐药率明显高于其他类型标本，为2.8%～16.6%。血标本检出的大肠埃希菌对哌拉西林、头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类抗菌药物耐药率均低于痰标本菌株，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同标本检出的常见肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率Table.Resistance rates of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents by specimen source（%）

表3 （续）Table 3（continued）（%）

2.4 CRE

37 283株肠杆菌科细菌中共检出CRE.324株，检出率为11.6%（4 324/37 283）。其中耐碳青霉烯类大肠埃希菌（CREC）和耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）的检出率为2.7%（434/16 339）和24.4%（2 979/12 187）；此外耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌（CRECL）的检出率为8.9%（137/1 541）。见表1。ICU中CRE检出率最高，为22.5%（656/2 916）；其中CRKP的检出率高达31.8%（518/1 627）。非ICU的CRE检出率为10.8%（3 648/33 770）。CRE对绝大多数抗菌药物的耐药率高达80%或以上，但对多黏菌素B敏感，无耐药菌株；对替加环素有个别耐药菌株，耐药率低于10%，见表4。18处地市的CRE检出率在5.3%～19.9%，其中安阳地区的CRE检出率最低，为5.3%，开封地区的CRE检出率最高，为19.9%。CRE检出率超过10%的地区为开封、鹤壁、南阳、汝州、平顶山、商丘、新乡、周口、漯河、郑州10个地区。

2.5 肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素、喹诺酮类和碳青霉烯类抗菌药物的耐药率比较

二级医院肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素类的耐药率（56.5%，12 499/22 123）与三级医院（56.9%，8 626/15 160）比较差异无统计学意义（P=0.44），二级医院肠杆菌科细菌对喹诺酮类的耐药率（46.0%，10 176/22 123）与三级医院（46.9%，7 110/15 160）比较差异亦无统计学意义（P=0.08）。三级医院CRE的检出率（13.7%，2 073/15 160）显著高于二级医院（10.2%，2 251/22 123，P＜0.01）。二级医院大肠埃希菌对三类抗菌药物的耐药率与三级医院比较差异均无统计学意义。除第三代头孢菌素类，三级医院肺炎克雷伯菌对其余两类抗菌药物的耐药率均显著高于二级医院（P＜0.01），见表5。

3 讨论

肠杆菌科细菌是目前国内医院感染最为常见的病原菌，据2015－2017年CARSS网显示，河南省肠杆菌科细菌耐药情况严重，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素和碳青霉烯类的耐药率均位居全国的前三位。为进一步准确地反映河南省的细菌耐药情况，为临床合理用药提供依据，本组资料共收集2017年7月－2018年6月临床分离不同患者的非重复肠杆菌科细菌37 283株。其中门急诊菌株仅占1.6%，远低于同期CHINET的监测（12.6%）[8]，提示本省门诊患者标本送检率低，门诊医师标本送检意识有待提 高。

表4 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table.Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

表5 二级、三级医院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对三类抗菌药物的耐药率和敏感率Table.Susceptibility of E.coli and K.pneumoniae to selected antimicrobial agents by hospital level （%）

本组资料显示，本省肠杆菌科细菌对常见抗菌药物的耐药率普遍高于2017年CHINET肠杆菌科细菌耐药数据[8]；对第三代头孢菌素 、喹诺酮类、碳青霉烯类的耐药率亦均高于2017年CARSS网报道的全国对这三类抗生素的耐药率（64.6%比54.2%、58.8%比51.0%、2.7%比2.5%）；CRE的检出率为11.6%（4 324/37 283），其中CRKP的检出率达到24.4%，耐药形势严峻。18地市CRE的检出率为5.3%～19.9%，以开封为首，各地区标本类型以呼吸道标本为主，占51.1%～81.4%。除焦作、漯河及开封外（因焦作、漯河地区年龄数据统计有误，开封地区均为妇幼保健院和儿童医院），其余地区CRE检出主要是60岁以上的老年患者，占42.5%～77.8%。河南省CRE的主要标本类型是尿液及呼吸道标本，主要检出对象是60岁以上的老年患者，且源自呼吸道标本的耐碳青霉烯类沙雷菌属、变形菌属及枸橼酸菌属的检出率明显高于血和尿标本，应重视痰标本检出的这三种菌 属。

相比较而言，ICU的CRE、CRKP和CREC的检出率都显著高于非ICU；痰标本中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对大多数抗菌药物的耐药率都显著高于血液标本，但无论是非ICU中的CRE检出率还是血液标本中的肠杆菌科细菌的耐药率都普遍高于全国平均值[8]，提示河南省的医院感染控制急需加强。CRKP是全球最常见的CRE，目前河南省CRE的主要耐药机制是携带KPC及NDM型耐药基因[9-11]，且NDM可通过质粒水平传播，导致细菌多重耐药[12]。

为进一步了解河南省详细的肠杆菌科细菌耐药情况，本研究对二级医院和三级医院的肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率进行了比对，同时也比较了不同地区的耐药率，结果显示，二级医院的大肠埃希菌对三类抗菌药物的耐药率与三级医院无显著差异（P＞0.05）；除对第三代头孢菌素外，三级医院检出的肺炎克雷伯菌对喹诺酮类、碳青霉烯类的耐药率均高于二级医院近10%（P＜0.05）。但无论菌株源于三级医院或二级医院，上两种细菌对三类抗菌药物的耐药率均高于全国平均水平，和CARSS监测网调查的结果均一致[4]。从不同地区看，大肠埃希菌对碳青霉烯类的耐药率超过1.5%的共有11座城市；除焦作外，本省所有地区肺炎克雷伯菌中CRKP的检出率均超过全国均值9%，CRKP的检出率超过20%的地区有汝州、鹤壁、南阳、开封等12座城市。以CRKP检出率为例，河南省18地市CRKP检出率最高的是汝州市（42%），检出率最低的是焦作市（7%，χ2=209.4，P＜0.01），说明河南省地区差异明显，但大部分地区的肠杆菌科细菌耐药情况严 重。

综上所述，河南省肠杆菌科细菌总体耐药率较高，对第三代头孢菌素类、喹诺酮类和碳青霉烯类药物的耐药率均高于全国平均水平，三级医院耐药率高于二级医院，地区差异明显。各级医院应该加强医院感染控制，积极送检培养细菌，做好合理用药工作。同时希望本研究能够给卫生管理部门提供政策依据，制定更加合理和具体的耐药防控措施。