妊娠合并库肯勃瘤2例临床分析

赵 柘,简文文,鱼 庆,王 敏,赵淑慧,汪宇佳,杨淑莉

(吉林大学第二医院 妇产科，吉林 长春130041)

1 临床资料

病例1：患者28岁，G2P0，停经34 4/7周，血压明显升高1天，发现盆腔包块12天入院。8年前因“胃癌”行“胃大部切除术”，术后放疗6个疗程。查体：血压158/112 mmhg，尿蛋白2+，CA125:85.90 u/ml，CA199:1137.29 u/ml，CEA:24.64 ng/ml，AFP：263.12 ng/ml，产科彩超：左、右附件区分别见6.8 cm×2.8 cm、14.8 cm×9.6 cm低-无回声区，内均可见丰富血流信号。入院行剖宫产术+卵巢肿物切除术，术中见双侧卵巢增大，质软，色红，切除右侧卵巢行快速病理回报：右侧卵巢内见癌浸润，细胞呈印戒样，考虑为胃肠道转移性癌。遂行全子宫及双附件切除术。术后常规病理回报：双侧卵巢内均见印戒细胞癌浸润，符合胃肠道转移癌，左侧输卵管未见癌，右侧输卵管局部脉管内见癌栓。免疫组化染色结果：CK7(灶+)、CK20(+)、CDX2(+)、calretinin(-)、α-inhibin(-)、Ki67(阳性率80%)、ER(-)、PR(-)、PAX-8(-)、P53(-)、Villin(+)。出院后患者于外院行化疗6个疗程，现术后14个月定期复查未见异常。

病例2：患者29岁，G1P0，停经26 6/7周，4天前出现腹胀，今日腹胀加重，伴不规则腹痛，行彩超发现左、右附件区分别可见17.1 cm×19.2 cm×13.1 cm、8.3 cm×3.7 cm×4.4 cm囊实性肿物，其内均可见分隔及血流信号，盆液7.1 cm。查体：血压115/75 mmHg，血红蛋白：114 g/L，CA125:955.70 U/ml，CA199:228.03 U/ml，AFP：22.79 ng/ml，CEA：5.03 ng/ml。入院后第2日，胎心突然消失，胎死宫内，给予药物引产，分娩过程顺利；引产后第2日，患者突然出现休克症状，急检血常规，血红蛋白34 g/L，红细胞计数0.98×1012/L，考虑盆腔包块破裂出血，急诊行剖腹探查术，术中见：腹腔内大量血性腹水约3 000 ml，左侧卵巢巨大肿物，直径约25 cm，色暗红，质糟脆，表面可见多个破溃口，可见活动性出血，右侧卵巢直径约8 cm，水肿，表面可见破溃口，未见明显活动性出血。考虑患者年轻，有生育要求，急诊手术无法行快速病理检查，遂行左侧卵巢肿物切除术+右侧卵巢活检术。术后病理回报：(左侧卵巢、右侧卵巢活检)内见印戒细胞癌，考虑为Krukenberg瘤。免疫组化染色结果：ER(-)、PR(-)、CK7(+)、CK20(+)、CDX2(-)、SATB2(-)、PAX-8(-)、Ki67(阳性率20%)、P504s(散在+)、calretinin(-)、P53(-)、α-inhibin(-)、β-catenin(-)。术后行胃镜检查病理回报：(胃底、胃体)印戒细胞癌。患者放弃进一步治疗要求出院。

2 讨论

Krukenberg肿瘤是卵巢的转移性印戒细胞腺癌。Kiyokawa等人通过对978例卵巢转移癌患者的分析，其原发部位以胃的比例最高(76%)[1]。在许多情况下，原发肿瘤非常小而被忽视。只有20%至30%的病例可以获得先前的胃癌或其他器官的病史[2]。育龄妇女胃癌的发病率仅为0.4%-0.5%[3]，而且早孕时肿瘤进入盆腔可引起流产，所以妊娠合并krukenberg瘤更为罕见。病例1患者既往胃癌病史，病例2患者胃肠道症状不典型，术前考虑妊娠合并原发性卵巢癌，术后病理诊断结合胃镜才证实原发灶为胃癌。

库肯勃瘤在临床工作中极易被误诊为原发性卵巢癌。在胃肠道癌诊断明确的情况下出现卵巢肿块，或经检查明确卵巢肿块是胃肠道来源的，库肯勃瘤易诊断。但有癌症早期即发生卵巢转移，原发癌症状缺乏，以继发肿瘤的症状为首发表现，例如盆腔包块，腹胀、腹痛、腹水等，常常被误诊为原发性卵巢癌。库肯勃瘤的发病年龄一般比原发性卵巢癌年轻，多见于绝经前妇女，可能与此阶段卵巢生理活动活跃，血管增加，排卵时卵巢表面有裂隙，有利于癌细胞种植、转移和生长有关[4]。库肯勃瘤患者CA125多有升高，但其升高幅度常低于原发性卵巢癌，有研究报道，原发性卵巢癌的CA125阳性率达84.7%，明显高于胃肠道来源的卵巢转移癌的4.0%；原发性卵巢癌100%表达CK7，肠道转移的卵巢癌CK7均阴性，胃来源的卵巢癌CK7阳性率达50%[5]，转移性卵巢癌CK20多为阳性[6]。本资料病例1中CA125:85.90 u/ml，CK7(灶+)、CK20(+)；病例2中CA125:955.70 U/ml，CK7(+)、CK20(+)，均与以上研究基本相符，病例2中CA125增高幅度堪比原发性卵巢癌，似与以上报道不符，但有报道称CA125水平随着临床分期的进展而升高[7]，或与临床分期有关。

库肯勃瘤起病隐匿，恶性程度高，一经发现，均属晚期，且预后极差，多数患者在1年内死亡，Michiko Kodama等人通过对35例孕产妇合并库肯勃瘤的分析，显示1年、2年、5年生存率分别是45.6%、45.6%、5年后没有存活[8]。妊娠合并库肯勃瘤的治疗，尚无标准的治疗方案，一般认为应个体化治疗。孕前发现附件肿物，应积极处理，妊娠期生理变化可能会使肿瘤生长加速或恶化。孕早期发现卵巢恶性肿瘤，建议终止妊娠，并规范治疗。有强烈妊娠愿望的可观察至孕中期行手术治疗，Cardonick E等人指出手术最佳孕周为16-18周[9]。库肯勃瘤若为转移癌，应尽可能切除原发病灶及转移灶，并进行大网膜、腹主动脉旁及盆腔淋巴结清扫。在一项针对胃癌卵巢转移患者的研究中表明，转移性切除组的患者中位生存时间为17个月，明显长于非切除组的3个月[10]。库肯勃瘤的化疗方案通常基于原发性癌症类型，目前没有普遍接受的标准化疗方案。

综上分析，早发现，早诊断，早治疗对于妊娠合并库肯勃瘤格外重要，本资料中病例1患者既往有胃癌病史，且妊娠期间卵巢转移癌病情发展迅速，33周左右卵巢肿瘤已大于10 cm，同样，病例2患者26 6/7周发现时卵巢肿瘤已经接近20 cm，可能与妊娠期间绒毛膜促性腺激素刺激肿瘤细胞迅速生长有关，但也不排除妊娠子宫增大影响彩超判断；库肯勃瘤的治疗，应尽可能切除原发病灶及转移灶，可延长患者生存期，病例1患者既往已行胃大部切除术，又行全子宫双附件切除术，术后辅以化疗，现术后14个月复查未见明显异常。所以妊娠期间出现卵巢肿物，应首先排除库肯勃瘤的可能，行胃镜或胃肠道造影检查，避免漏诊、误诊，既往胃肠道肿瘤病史患者，应定期复查妇科彩超，警惕卵巢转移的可能。