深化医改背景下公立医院内部控制优化研究

董俏梅

摘要：随着国家医疗改革不断深入，国务院和相关部委相继出台关于建立现代医院管理制度的指导意见及开展相应试点工作的通知。内部控制体系作为公立医院现代管理制度建设的重要组成部分，在促进公立医院实现社会效益与运行效率的有机统一、切实推进医院治理体系和管理能力现代化的过程中必将发挥更重要作用。文章介绍了公立医院内部控制体系的主要内容与现实意义，分析了目前存在的主要问题，并提出优化措施，以期对公立医院内控体系的持续改进有所借鉴。

关键词：医疗改革;公立医院;内部控制

当前，公立医院的改革进入深水区，国务院发布的《建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发[2017]67号）中明确指出到2020年，要基本形成公立医院运行和治理新机制，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。自2014年起，公立医院按照财政部要求开始进行系统的内部控制体系建设，在促进医院管理提升中发挥了重要作用。在当前建立现代医院管理制度要求下，内部控制体系的重要性必将更加突显，更有必要认真梳理当前医院内控体系建设过程中的薄弱环节，结合实际情况采取改进措施。

一、公立医院内部控制体系概述

公立医院作为提供医疗服务的公益性事业单位，其内控体系建设的制度依据主要包括《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会[2012]21号）、《行政事业单位内部控制工作指引》、《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会[2015]24号）和《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》。

（一）公立医院内部控制体系的主要内容

根据现有内部控制工作要求，内控体系的范围基本均涵盖了单位层面和业务层面经济运行的全过程。公立医院内部控制工作主要是在全面性、重要性、制衡性、适应性等原则指导下，对预算、收支、政府采购、资产管理、科研管理、服务外包、建设项目管理、合同管理等八大类业务的主要风险进行识别和评估，并通过不相容岗位相分离、内部授权审批、归口管理、预算控制、财产保护、会计控制、单据控制、信息内部公开等主要控制方法，针对主要风险制定关键控制措施进行防范和控制，以达到有效防范舞弊和预防腐败、合理保证经济活动的合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，提高公共医疗服务的效率和效果的目标。

（二）完善公立医院内部控制体系的现实意义

公立医院是我国医疗服务体系的主体，推进公立医院改革是新医改方案确定的重点改革内容之一，在医改背景下，药品加成取消、多元化办医、医保支付方式的改变等举措，都使公立医院所面临的宏观和微观环境发生了深刻的变化，要求公立医院不断强化管理精细化，切实担负起在建立现代医院管理制度过程中的引领带动作用，在此背景下内控体系的完善和优化具有更加深遠的现实意义。首先，通过规范内部治理结构和权利运行规则，能有效防范腐败并提高医院的运行效率;其次，通过风险识别并针对关键环节制定控制措施，有助于提高运行中的风险防范能力;最后，通过加强以预算管理为主要抓手的财务会计管理以及成本核算管理，有助于提高资金资产的使用效率，在控制医院运行成本的基础上提高医院竞争力，实现社会效益和运行效益的有机统一。

二、公立医院现阶段内控体系建设存在的主要问题

1. 内部控制体系建设的意识不强

内控体系建全并有效实施的重要条件是良好的内部控制环境，但很多医院还存在重业务轻管理的现象，对内部控制的重要性认识不够，对内控的主要工作内容和要求也理解不到位。同时，内控建设的全员参与程度也有待提高，一些医院简单地认为内控就是财务内控，是财务一个部门的事情，其他部门的参与度不高由于财务部门的专业局限性，限制了内部制度设计的整体科学性和可行性。

2. 医院的内部职能机构的职权设置不合理

医院的运营管理和效率改进主要由各职能部门按职责分工完成，职能部门权限设置不合理或职责不明确就可能造成职能交叉、缺失或过于集中，从而易造成相互推诿、控制盲区或舞弊风险加大等现象。同时，部分医院对职能部门的定位更多地停留在服务职能而忽略了其管控职能，难以发挥其专业的管理推动和改进功能。

3. 内部控制制度体系还有待补充完善

现阶段公立医院对内控制度的梳理主要集中在预算、收支、政府采购、资产、建设项目、研发、服务外包、合同八大类业务层面，而对属于单位层面的人力资源管理、医院文化建设等还未建立完善的制度体系，相关管理制度的缺陷对于医院的可持续的良性发展已经形成了明显的制约。

4. 内部控制信息化程度不高

目前，内部控制的流程还没有充分融入信息系统，很多控制活动还依赖人工完成，不仅效率低下而且容易因被操纵或误判而难以起到实时控制的目标。或者虽然有信息系统作支撑，但是不同系统采集到的数据无法实现集成和共享，信息的可用性大打折扣。

5. 内部控制的监督机制不健全

内控体系建立后得不到贯彻执行就难以发挥应有作用，目前虽已建立内部控制报告机制，但报告的形成基本还停留在自我评价阶段，有些医院自我评价由制定和执行制度的职能部门自行完成，或者虽然由独立的纪检审计部门完成，但是由于缺乏必要的专业能力、完善的评价指标和工作流程，内控体系得不到独立客观的评价，进而也难以进行必要的持续改善。

三、优化公立医院内部控制体系的对策建议

1. 提高内控体系建设意识与全员参与度

内控体系是包括单位和业务两个层面的系统性工程，公立医院应当充分认识内控建设的重要性和系统性，必须成立内控工作领导组织机构。财务部门可以作为牵头部门组织协调内部控制工作，各个职能部门应当按照职责分工对照相应业务板块风险评估要点，结合医院实际情况最大限度动员专业人员对管理活动的流程进行梳理与再造，制定各环节的关键控制措施，在内控规范要求的控制原则的要求下，建立规范可行的内控制度。在内控建设过程中还应该加强内部控制参与人员的素质提升，注重对参与人员内控知识和工作方法的培训，如风险识别、关键控制点部署、流程图绘制、评价方法及流程等，加强提高内控建设的科学性、规范性和工作效率。

2. 建立权责清晰、分工合理的职能部门架构

在重点关注合理性和运行高效性的基础上梳理内部机构设置，发现设置和运行中存在职能缺失、交叉或运行效率低下的，应当及时予以调整。根据调整后的职责权限由职能部门重新梳理管理流程，内控体系的目标之一是法律法规的遵从性，例如政府采购，资产部门做好服务的同时，需要从专业的角度做好外部法规在内部管理制度中的落实，可以通过内部流程不断优化等措施，在保障遵循法规的前提下提高内部事务运行效率，发挥好管理和服务的双重功能，不断推动医院运行管理能力的提升。

3. 重视人力资源管理制度的完善

人力资源是医院运营和持续发展的重要资源，建立现代医院管理制度指导意见中提及的十三项管理制度中有三项与人力资源相关，包括绩效考核、人才培养培训、人力资源管理，足见其重要程度。虽然行政事业单位内部控制规范并没有像企业内控规范那样对人力资源政策有专门的条款加以表述，但是作为内部控制环境之一，特别是当前医院人才流动日益普遍的情况下，医院应当从人才引进、培训培养、绩效考核、人员退出机制等环节进行筹划和规范，不断优化人力资源配置、控制人力成本、调动人员积极性提升综合竞争力并保障各项改革措施的顺利落实。通过制定退出环节的系列规则，防范发生不必要的交接风险、劳动纠纷及泄密风险而给医院运营带来负面影响。

4. 提高内控流程的信息化控制比重

医院应依托“互联网+”管理平台将各项控制流程尽可能通过信息管理系统的部署实现自动控制，避免人为干预或疏漏，增强制度执行的刚性及效率。内控流程信息化也是检验制度制定规范化建设的标尺，每一个控制环节是否落实到具体的部门、岗位，流程是否清晰顺畅都是内控嵌入信息系统的前提，这也是个相互检验和相互促进的过程。

5. 重视内控自我评价和改进工作

内部控制是为了解决所有权和经营权分离带来的代理问题及保护出资人利益，而对管理活动的一系列制度性约束，随着实际情况和管理要求的变化，需要在自我评价的基础上针对发现的薄弱环节进行纠偏，对现有制度进行持续改进和优化。公立医院可以指定内审机构等相对独立的部門作为监督和自我评价的牵头部门，并借鉴《企业内部控制评价指引》和《企业内部控制审计指引》中的工作程序制定自我评价工作规则，针对每类业务活动制定评价指标体系，评价指标应当涵盖制度设计的科学性和运行的有效性两个层面。可先由职能部门对照评价表进行自评并提供相应的支撑材料，评价工作组再对所供材料进行复核评价，对发现的内控缺陷形成内部审计报告，提出整改建议并督促改进，从而形成内部控制体系持续改进的常态化工作机制。

在全面建设健康中国的道路上，公立医院综合改革任重而道远，内部控制体系的建立和持续改进是建立健全现代医院管理制度的重要组成部分，也是制度保障。公立医院要正视内控体系存在的问题，并不断自我纠偏，增强运行效率和竞争力才能适应医疗体制改革的新要求，增强持续发展能力。

参考文献：

[1]何堃.新形势下公立医院如何做好内部控制精细化管理[J].中国总会计师，2017（10）.

[2]邹捐，杨达理，张湘蜀.浅议公立医院内部控制体系建设的困难和措施[J].财会学习，2017（29）.

[3]张莉.新医改背景下的公立医院内部控制问题研究[J].财会学习，2018（34）.

【作者单位：上海市质子重离子临床技术研发中心（上海市质子重离子医院）】