公立医院按病种收付费改革实例与思考

王宪秀 刘燕 孙永红 赵明宏 李文进

摘要：稳步推进按病种收付费在医疗服务价格动态调整中起着重要作用，文章通过推行按病种收付费改革中临沂市某三甲公立医院的实际运行情况、存在的问题，并针对问题提出医院方面的改进方法及对医保部门的建议，以期为下一步推广按病种收付费提供参考。

2015年10月12日中共中央、国务院印发了《关于推进价格机制改革的若干意见》，强调按照"总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位"原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。2017年1月10日发改委还发布了《关于推进按病种收费工作的通知》，强调医疗服务实行按病种收费是推进医疗服务定价机制改革、建立多种形式并存定价方式的重要内容，是控制医疗费用不合理增长、减轻患者负担的重要手段。

2016年7月起山东省临沂市施行药品零差率，破除“以药养医”，2018年1月1日临沂市率先实施耗材零差率，价格调整与按病种收付费改革文件同时公布，作为价格动态调整机制的重要组成要素，研究按病种收付费改革实施案例对推动下一步改革有实际意义，我院在推行按病种收付费政策中探索出一套特色的收付费流程，区别于以往按项目收付费，逐步得到医保与同行的认可，但实施过程中也存在一系列问题。

关键词：公立医院;按病种收费

1.推行办法及路径

1.1建立组织体系，理顺管理职责

医院制定了《临沂市中心医院推进按病种收费工作实施方案》，成立了按病种收付费工作领导小组及专家组，分管领导负责，并确定牵头科室，明確各部门在实施工作中的职责，为按病种收费改革实施提供了组织保障。

1.2从调研做起，充分论证，稳步组织实施和有效推进按病种收付费工作

职能科室制定按病种收费路径从临床调研做起，以临床路径为抓手，由临床科室结合用药和卫生耗材定出按病种收费表单，以医务部门为主，联合医疗、护理、临床药学等专家组进行审核确认，确保按病种收费控制在合理范围内，切实做到临床路径规范可行，病种费用可控。

1.3疏通按病种收付费信息化流程，提高工作效率

通过程序嵌入身份自动识别和病种标准对应，制定出电子化按病种收付费流程，实现了程序根据病人身份自动处理账务，按照病种收费标准定额打印发票。对医保机构仍然按照项目传输信息。同时我院结算实行一站式服务，由工作人员进入报销程序选择按病种进行报销，一站式完成按病种收付费工作。

1.4建立奖惩机制，推动工作开展

医院制定了《临沂市中心医院按病种收费奖惩方案》，为不影响诊疗质量，奖惩方案避开结余提成，而是对推行的按病种收费病例按照DRGs分值核算赋值。由信息科负责建立病种监测报表，物价科定期对病种运行数据进行调取，根据文件要求对主诊断、主操作符合实施按病种收费的病例且费用在定额标准82%-定额标准区间的，均作为应纳入按病种收费临床路径管理，对应纳入而未纳入的，给予住院DRGS绩效考核标准的50%的处罚，完成工作量统计及绩效分配后于院内网进行公示，以充分调动临床科室实施按病种收付费工作积极性。

1.5加强宣传培训，保障按病种收费工作顺利进行

组织专业人员培训，在院内宣传栏及院内网进行公示宣传，为工作开展创造充分的舆论氛围。我院按病种收付费工作强调时间、人员、内容和效果四落实，确保按病种收付费工作认识到位、组织到位、程序到位和准备到位，为推进该项工作顺利运行提供了良好保障。

1.6严格贯彻落实医保支付政策

根据基本医疗保险基金统筹支付能力，按照病种收费标准确定基本医疗保险统筹支付标准，医保结算不设起付线，由个人和基本医疗保险统筹基金分担。

按病种收费试行期间，对列入按病种收付费管理的病种费用的基本医疗保险基金支出额度，纳入定点医疗机构年度总额控制管理。

严格执行退出机制。因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例，医院可按规定程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算，各病种退出率严格控制在15%以内。

2.我院按病种收付费工作实施效果

2.1切实减轻了群众就医负担，增强了群众对医改工作的获得感

截止2019年7月我院共开展实施按病种付费3491例，实施定额收费定额报销，从收费角度，为病人结余费用480余万元;从付费角度适当倾斜报销政策，实际为病人多报销57.6万余元，真正做到了减轻患者就医负担。

2.2优化了医院收入结构

通过实施按病种收付费，进一步降低了我院的药占比、耗材比，药占比由31.3%下降到28.07%，耗材占比由21.38%下降到19.17%，检查比也由7.84%下降到7.03%。体现医生价值的医务性收入占比提高，进一步优化了我院的收入结构。

2.3有效降低了医院运营成本

按病种收付费促进 我院进一步控制了成本费用，健全了成本核算体系。按病种收付费工作的实施，促使医院主动查找成本控制点，重新审视检查合理性，对耗材、药品的使用在确保疗效的前提下进行最大程度的压缩，并尽可能地缩短住院天数，从而降低了经营成本。

2.4医院社会效益显著

我院按病种收付费工作开展效果较好，得到了群众和业内同行的认可。其他地市级医院及本市同级医院前来学习交流。

3.存在的问题

3.1部分病种未考虑外伤报销政策，导致按病种支付标准偏高，其中16个病种是外伤术后内固定物取出，涉及意外伤害的，按文件规定的居民基本医保支付标准，与当前居民医保报销政策不一致问题。该部分报销比例达到47%。外伤后内固定物取出按照临沂市居民医保报销政策均按意外伤害报销，鉴于意外伤害的报销政策规定，患者需先自付40%后再纳入医保报销，居民基本医保报销比例不到30%。因此纳入按病种收付费的患者和未纳入按病种收付费的患者报销比例相差17%左右，造成政策的不平衡现象。一方面会引起群众不满意，另一方面也增加了医保基金的支出，超支风险提高。

3.2临床科室认为部分病种，不适宜开展按病种收付费，因此该部分病种在2018年未开展。如特发性血小板减少性紫癜-初治ITP （成人患者）变异大，精索静脉高位结扎术（单侧）术式淘汰等，胃十二指肠溃疡穿孔—腹腔镜下胃十二指肠溃疡修补术，适合穿孔时间较短，穿孔较小的病人，良性溃疡穿孔术前难以确定诊断，穿孔大小无法确定，穿孔病人发病时间长，腹腔污染严重，腔镜手术处理困难等问题，还有些病种存在诊断困难，病人入院之初无法明确诊断，影响进入单病种临床路径，等等原因不适宜开展按病种收付费。

3.3有部分病种价格确实较低、难以推行。如喉癌、急性单纯性阑尾炎、输卵管妊娠、前列腺癌等15个病种。

3.4目前按病种收付费流程系医院自己开发，仍有部分科室对按病种收付费流程掌握不好，信息程序运用不够熟练，导致科室按病种收付费工作开展少。

3.5患者对高品质医疗的需求日益增高导致按病种收付费工作推行存在困难。原来一些常规操作就能解决的问题，病人要求用更好的模式、更高级的手术、更好的药物，比如自然分娩病人选择无痛分娩、导乐分娩，很大程度上影响了按病种收付費工作的推行。

3.6部分病人及家属不接受按病种收付费。尽管宣传教育工作到位，但病人因认识程度不同或宗教信仰等因素，仍然无法接受，拒绝签订协议书。

4.相关思考及建议

4.1医院方面

4.1.1进一步加强按病种收付费的宣教工作，加强对医护人员的培训，切实掌握按病种收付费政策措施。同时加大对患者及其家属的宣传教育，让患者和其家属能充分理解和接受按病种收付费工作。

4.1.2加强过程监管，医务部门定期组织质控专家对按病种收付费实施情况进行检查，规范医务人员行为。

4.1.3关注临床病人诉求，对开展过程中出现的按病种收付费投诉问题高度重视。以问题为导向，集中梳理，重点解决，使病人理解按病种收付费工作推行意义，进一步提高其获得感。

4.1.4与临床科室充分沟通，积极总结推行中的问题，协调信息部门、医保部门、结算中心等科室联合解决，尤其是能够在程序中解决的问题尽量由程序实现，减少差错发生及人力浪费。

4.1.5持续改进奖惩机制。对试运行一年以来的《临沂市中心医院按病种收付费奖惩方案》进行梳理修订，使其真正起到激励作用，督促按病种收付费工作的落实执行。

4.2对医保部门的建议

4.2.1建议统一标准，按照居民医保意外伤害政策重新测算涉及外伤的按病种支付标准。

4.2.2在制定按病种收付费费用时将高值耗材费用不计入总费用内，确定合理报销区间，例如全髋人工关节置换术、全膝人工关节置换术，手术所需耗材设定固定数值，患者可按自已的实际需求选用耗材。

4.2.3建议经充分调研后，对确实不适宜开展按病种收付费的病种考虑暂不推行。

4.2.4根据国家政策要求适时调整按病种收付费总额费用。对于价格确实较低、难以推行的部分病种，予以适当调整。按病种收付费工作的实施旨在促进医院控制成本，价格制定上仍需给医院留一个合理的空间。定价工作要综合考虑临床医师、患者需求、医院成本、部分药品和耗材价格上涨等因素，一个能够合理补偿医疗成本，能够体现医务人员劳务价值的价格是推行按病种收付费方式的基础。

4.2.5落实医疗服务价格动态调整机制，当前病种收费定价仍然依托在项目收费基础之上，因此建议及时调整偏低的医务性收费价格。按照医改要求，临沂市率先执行药品、耗材零差价，两次价格调整仅是部分收费项目的价格补偿性调整，从我院的数据来看，补偿率仅达到69.44%，建议对医疗服务类的项目进行成本测算，进行结构性调整。两次调整均未涉及除手术费外的治疗项目，致使治疗费用偏低。

4.2.6建议建立工作联动机制。医保款部门持续关注、及时解决按病种收付费工作过程中的问题。高度关注当前部分药品价格过快上涨等情况。

按病种收付费方式在收费价格体系改革和付费方式改革中占据重要一席，是贯彻落实新医改精神、大力推进公立医院改革、解决群众看病难看病贵的一项重要举措，应加强医院、医保、医药部门联动，在不断总结前期工作经验的基础上，让此项改革更加普及，切实发挥其在医疗服务价格动态调整中的积极作用，为推进医改和医保支付方式改革作出积极贡献。

参考文献：

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