留学生耳鼻咽喉科见习教学中存在的问题及改进

庄惠文 陈垲钿 王仙仁 刘 敏 江广理 熊观霞 吴 旋

（中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院/中山大学耳鼻咽喉科学研究所,广州 510080）

随着我国高等医学教育水平的提高以及与国际接轨步伐的加快，来华的临床医学留学生与日俱增。在综合大学中，留学生教育已成为我国高等教育的重要组成部分，并在“一带一路”的大环境中发挥着不可替代的独特作用。中山大学中山医学院自2001年合并至今（原中山大学和中山医科大学合并新中山大学）一直坚持开展医学留学生教育。生源涵盖美国、英国、澳大利亚、韩国、阿根廷、泰国、毛里求斯、尼泊尔、印度、巴林、台湾、香港等多个国家与地区。招生规模不断扩大。其中病源充足、病种多样、医疗设备逐渐完善以及留学费用低廉是促使留学生选择我国的主要因素。而入学门槛低，语言交流障碍，专业基础薄弱，缺乏完善的考核制度等问题是影响我国留学生教学质量的主要因素[1-2]。笔者2018年承担了中山大学中山医学院留学生的耳鼻咽喉科临床见习教学任务，并对2013级本科留学生与同期中国学生的见习成绩做了比较分析，总结了经验。发现医学留学生的语言基础、文化背景及知识体系均存在较大的差异。采用小班英语授课以及标准化病人、PBL教学法等多种教学方式，能充分地调动留学生的学习积极性，提高临床操作能力，使耳鼻咽喉科的见习质量有稳步增长。本研究拟探讨目前耳鼻咽喉科留学生见习教学中的不足与改进之法。

1 对象和方法

1.1 对象

选取中山大学中山医学院参加2018年耳鼻喉科见习的留学生43名，中国学生86名作为研究对象。中外学生在年龄、性别以及前期完成的基础课程方面，无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

（1）前期带教的23名留学生设定为实验一组，采用和中国学生同班授课的形式。主带教老师1名，负责中文授课，PPT教案有中英两个版本同时展示。另配备一名精通英语的助教负责留学生的个别解释及答疑。留学生每人均配发相应的英语补充资料。操作练习时，中外学生混合编组，分为两阶段。第一阶段是同学间相互进行耳鼻咽喉科的基本检查操作练习。第二阶段是对门诊患者进行问诊及简单的检查。

（2）后期带教的20名留学生设定为实验二组，采用全英文独立小班授课，授课顺序与中文班稍有变化，但知识点基本相同。操作练习时，第一阶段由留学生两两相互练习耳鼻咽喉科基本操作。第二阶段由助教扮演标准化病人，按照见习大纲的教学要求，模拟典型案例进行全程英语交流。留学生分为3人一组，进行问诊及必要的耳鼻咽喉检查。此外，从周一见习开始，带教老师根据教学大纲的内容，精心设计出一系列临床上常见的问题（比如鼻出血的原因是什么？人为什么会听力下降？碰见眩晕的患者怎么办？）分别发给各小组同学，引导同学们在接下来的学习中带着问题寻找答案，课后通过各种途径查找文献，制作笔记或PPT。周四晚上召开“临床问题”讨论会。会上由各组同学们自由深入地分析问题。可以罗列出自己对该病因的各种假设，对每种假设寻找治疗方法。教师在讨论中引导大家应用所学的理论知识去分析、解决问题，并对衍生出来的问题尽可能给予充分讲解，让学生充分掌握所设计问题涵盖的知识点。

（3）同期86名中国学生设为对照组。均为中文授课。学习内容及形式与实验一组基本相同。

（4）见习结束后，所有学生均需参加考核，内容分为理论考视（笔试）以及耳鼻咽喉科操作考核（包括耳鼻咽喉视触叩听，额镜、耳镜、鼻窥、间接鼻咽镜、间接喉镜、音叉的应用等等）两部分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。数据以“平均值±标准差”表示。组间计量资料比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 见习理论考试成绩

3组学生见习理论考试成绩见表1，表2。3组学生的理论考试成绩两两间比较，均有显著性差异（P＜0.05）。实验一组中， 75分以下的留学生人数约61%，76～84分段占30%，85分以上者占9%。实验二组中，75分以下分段占10%，76～84分段占65%，85分以上者占25%。

表1 3组同学理论考试成绩的比较 （均数±标准差）

2.2 见习操作考试成绩

3组学生见习操作考试成绩见表1，表2。实验一组与实验二组两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。实验一组与对照组成绩差异也具有统计学意义（P＜0.05）。实验二组与对照组间比较，成绩无统计学意义（P＝0.114）。实验一组中，75分以下分段占44%，76－84分段占52%， 85分以上者占4%。 实验二组中，75分以下分段占10%，76～84分段占60%，85分以上者占30%。

表2 3组同学理论/操作考试成绩分布 ［人数（占比）］

3 讨 论

耳鼻咽喉科学是一门结构复杂深在，临床急诊较多的学科。见习期间，病史的完善采集与熟悉耳鼻咽喉基本操作，两者缺一不可。但即便是中国学生，在一周内重新熟悉理论知识并学习耳鼻咽喉科基本操作并非易事[3]。而留学生面临着更大的语言交流障碍。从考核结果看出，留学生的理论成绩及操作成绩均较本土学生逊色。尤其是与中国学生共同授课的实验一组，成绩多在75分以下分段，结果并不乐观。可见在耳鼻咽喉科见习阶段，同堂授课虽然在一定程度上促进了中外学生的交流，但对临床技能的掌握并无优势。

3.1 留学生耳鼻咽喉见习存在的问题及原因

3.1.1 语言交流障碍影响较大，与中国学生同堂时信心不足

我们的留学生来自美国、印度、毛里求斯、澳大利亚等各大洲，基本是以英语作为交流语言。但同学们的英语发音多带有不同程度的当地口音，这使师生间、同学间的交流增加了不少难度。虽然我们专门配备了英语助教可以随时答疑，但留学生们往往碍于面子，多数不好意思在众人场合表达自己的疑惑。由于跟不上教学进度，平时较活跃开放的思维，反而在课堂上表现为不爱提问和回答问题，最终的考核成绩自然不能令人满意。

3.1.2 因交流不畅，问诊及操作练习均打折扣

临床见习过程中，熟悉耳鼻咽喉科基本操作是教学大纲的要求。目前多数采用老师示范操作，同学间相互练习的方式。由于相处时间较短，留学生很难与同组的中国学生熟悉起来。此外，耳鼻咽喉的检查部位比较敏感，操作不熟练，易产生鼻痒、鼻痛、耳痛、恶心、咳嗽等不适。因此在同组练习中，中外学生往往只能浅尝辄止，难以真正掌握检查技巧。另一方面，病史的采集对耳鼻咽喉科疾病的鉴别诊断尤为重要，这需要与患者有良好的沟通[4]。留学生们多数未掌握汉语，在问诊、沟通等环节表现得非常吃力，甚至要完全靠中国学生翻译完成，加上患者维权意识逐渐增强，因此对留学生的检查多数存在抗拒的心理。考核结果也说明，实验一组操作的熟练程度明显低于独立授课的实验二组。

3.1.3 部分留学生出勤纪律相对松散

无需忌言，留学生是一个相对复杂的群体，他们的教育背景和文化传统各异。通常在课外活动比较活跃，互动较强，但在组织纪律上相对松散[5]。我们曾经遇到过2位留学生，几乎每天早上均会迟到20分钟以上，虽然老师进行了批评教育，但收效甚微，这无疑会影响其他同学的学习积极性。

3.1.4 中外教材不统一

目前，耳鼻咽喉科尚没有与国内中文主流教材完全对应的英文教材，因此不可避免地出现中外学生教材不统一的问题。因教材的侧重点与顺序不同，在与中国学生同班授课时，留学生往往在课本上不能及时找到出处，陷于被动。虽然我们前期针对此问题提前复印了英语补充材料，并配备了一位英语能力较强的助教帮助答疑，但因涉及的内容过多，学生课堂消化的内容有限，教学效果并不理想。留学生反馈课后的知识点容易混淆、遗忘。

3.2 改进措施与实施情况

针对以上问题，我们在后期的见习带教中进行了相应的改革和对照研究。取得了一定的效果。

3.2.1 独立英语小班讲解，统一英文教材，将日常问题引入课堂

首先，教研室挑选出有较高英文听说水平，能流利进行英文表达和沟通的老师进行小班带教。其次，根据留学生原有的教材做好课程设计，制定并撰写与其教材相匹配的见习教案，确定临床见习的重点和难点内容，收集相关的视频资料、制作英文课件。让留学生对教案有“似曾相识”的感觉，可以在课后很容易找到知识点并做笔记。课堂上，老师对知识点逐一详细讲解，巧妙地将日常问题带到课堂上，引起留学生的共鸣和兴趣。比如讲到“咽鼓管功能和疾病”时，可以提问“同学们都坐过飞机了，谁能告诉我坐飞机时为什么空姐建议我们嚼口香糖或者吞口水？”。在纯小班教学里，留学生们往往能抛开羞涩、自卑的心理，积极地回答这些“有趣”的问题。此时老师稍加引导。必然将知识点牢牢地印在学生的脑海里。在教学的后期，留学生们往往表现出活跃的思维，课堂上可以随时举手，提出各自“古灵精怪”的问题请教老师，这也促使老师们对带教中可能出现的问题提前做好准备，拓宽自己的知识面。通过充分的交流，师生间自然形成良好的教学相长的互动关系。

3.2.2 “标准化病人”化解困境，促进临床教学

虽然我科的门诊病种及患者非常丰富，但与其他专科的问诊操作形式不同，耳鼻咽喉科的疾病颇具特色，表现为症状简单但表现各异。比如眩晕症状，需要问及发作的时长、频率、体位、伴随症状、诱发症状等10余个特点，即使有翻译，患者也难以具体表达。另一方面，耳鼻咽喉部的检查需要应用鼻窥、耳镜、间接喉镜等特殊器械，容易引起患者的不适，因而引入“标准化病人”可以较好地避免现存的问题。“标准化病人”（standardized patient，SP）又称为模拟病人，指经过系统化、标准化培训后，能准确模拟患者实际临床表现的正常人或病人。它规避了医学操作中涉及的伦理道德方面的困境，克服了以往临床教学或测验中难以找到具有典型性病例的问题。每个学生都可以面对同样的病人和问题，提高了学习及评估的可靠性和公平性[6,7]。我们按照临床见习的教学要求，精心选取了典型案例资料和临床问题并翻译成英语，由助教扮演“标准化病人”进行模拟。留学生们在操作中，放下了紧张焦虑的心情，把注意力完全集中到“患者”的临床表现中，思考与疾病相关的临床诊断及鉴别诊断。有时个别学生因检查操作不到位而无法发现“病灶”时，往往会自觉地找同学相互练习，客观上提高了同学们的主观能动性。最终，在耳鼻咽喉科基本操作考核中，实验二组与对照组已无显著性的差异。

3.2.3 采用PBL教学法促进主动学习，提高留学生的临床思维能力

见习阶段是理论到临床实践的过度时期，如何将繁杂枯燥的课本知识应用到解决患者的病痛之中，考验的是教学工作者如何将临床思维植入学生的逻辑框架中。既往的教学模式通常是授课教师以大量的文字图片内容进行叙述，台下学生认真听讲并做笔记。然而内容一旦深入，往往仅少数学生能及时跟进，多数学生因理解不透而不感兴趣，课堂气氛显得沉闷不堪。近年来，以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）逐渐得到应用及普及。PBL是美国神经病学教授Barrows于1969年首先试行的一种教学模式，强调以连贯性问题的提出为教学主线，把复杂的有意义的问题贯穿于教学过程中。既能学习隐含于问题背后的科学知识及解决问题的技能，还能有效地调动学生的学习兴趣，实现师生间良好的沟通，从而形成良性循环[8,9]。我们将PBL教学应用到留学生耳鼻咽喉的见习中，对教学双方都有特定的要求：如教师应具有较好的公共医学英语水平和听说水平，具有良好的英语表达能力；提出的问题必须是临床常见的医学问题，并且给予学生充分的时间查询答案；在讨论阶段人数不能过多，但要求每人必须发言；教师的引导必须及时，不能听任学生信马游缰；总结知识点时应简明扼要，加深知识点的印象[10]。我们的实践证明，实验二组在理论和操作成绩上均比实验一组有明显提高，在操作成绩上更是与中国学生不相上下。说明我们的PBL教学改革的确调动了留学生们的学习积极性，初步建立了符合逻辑的临床思维，为今后进一步接触临床打下坚实的基础。

3.2.4 加强师生之间的交流，培养留学生的自律性

从见习第一天开始，带教老师即要求留学生们准备特色演讲：一方面可以介绍自己的成长学习经历；另一方面也可以介绍自己家乡的风俗、景色、美食等。一般选在课后进行，也可以以节日聚会、生日聚会等形式在晚上进行。总体而言，大部分留学生积极性很高，演讲准备充分、有趣。老师通过与留学生的接触和了解，增进了师生感情，营造了良好的学习氛围。老师也大致掌握了留学生的语言能力和性格特点，方便在授课过程中能兼顾到每一位学生，同时也在日常生活中培养留学生的个人修养和自律性。

总之，在我院耳鼻咽喉科留学生的见习教学工作，我们积累了一些经验，但仍有许多问题有待完善，教学工作任重而道远。我们只有不断地探索与改革、借鉴和总结，才能在各个阶段逐渐提高留学生的临床见习质量，促进我国医疗事业的健康发展。