脉搏指数连续心输出量监测在急性心肌梗死合并心源性休克患者治疗中的临床应用

王雅琴 姚 璜 胡小聪 栾 津 李庭毅

1.湖北省孝感市中心医院重症加强护理病房，湖北孝感 432000；2.华中科技大学同济医学院附属梨园医院急诊科，湖北武汉 430000；3.湖北省孝感市中心医院神经内科，湖北孝感 432000

急性心肌梗死（AMI）是临床常见的心血管急症，而心源性休克（CS）又是AMI 最危重的并发症之一，发生是由于心脏功能极度减退，致使心输出量显著减少，进而引起周围急性循环衰竭的一类综合征[1-3]。据统计[4]，AMI 合并CS 1 个月病死率高达40%～50%，已成为该类患者早期死亡的最主要原因之一。AMI 合并CS 治疗目的在于心排血量及灌注压满足机体需求、支持心功能、延缓梗死进展，并尽可能阻断恶性循环。但临床往往很难平衡处于防止心力衰竭和补充液体以改善组织灌注之间的矛盾。因此，需在一种具有创伤小、测量精确等优点的心功能检测系统下进行指导治疗[5-6]。脉搏指数连续心输出量（PICCO）监测技术是指将经肺热稀释技术以及脉搏轮廓波形分析技术相结合，进而实时动态评估心输出量情况[7]。本研究对湖北省孝感市中心医院（以下简称“我院”）收治的部分AMI 合并CS 患者采用PICCO 监测治疗，取得了较好的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年2 月～2018 年10 月我院收治的AMI合并CS 患者107 例。纳入标准：①符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[8]中制订的有关AMI 的相关诊断标准：高敏肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶超过参考值上限的99 百分位，心电图显示ST 段弓背向上抬高或T波低平、倒置等；②符合《急性心肌梗死并心源性休克的诊断与治疗》[9]制订有关CS 的相关诊断标准：无低血容量存在的情况下收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无支持治疗情况下心脏指数＜1.8 L/（min·m2），左心室充盈压升高。排除标准：①合并慢性心力衰竭、先天性心脏疾患所致的CS；②合并病毒性心肌炎；③合并恶性肿瘤；④合并多器官功能障碍综合征。采用随机数字表法将患者分为非PICCO 组（53 例）和PICCO 组（54 例），两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已获取我院医学伦理学委员会批准进行，患者及家属知情本研究并已签署同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

所有患者入院后均给予常规基础治疗，符合急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）手术指征者行PCI 治疗。不符合PCI 手术指征者给予常规血压、血氧饱和度、心率、呼吸次数及心电图监护，记录患者体温，给予药物治疗。非PICCO 组患者在此基础上，根据血压、中心静脉压以及心率等指标进行指导治疗；PICCO 组患者给予静脉置管、股动脉置管、PICCO 模块连接监测，采用德国PULSION 公司生产的PICCO 检测仪进行机体血流动力学监测、动态监测心脏指数（CI）、血管外肺水指数（EVLWI）、胸腔内血容量指数（ITBVI）、全心舒张末期容量指数（GEDVI）。

1.3 观察指标

①比较两组患者治疗效果，包括血管活性药物使用时间、住院时间、机械通气时间、病死率。②比较PICCO 组治疗24、48、72 h 后CI、EVLWI、ITBVI、GEDVI。治疗24、48 h 后，采集两组患者空腹静脉血3 mL，3000 r/min 离心10 min，离心半径12 cm，分离血清，置于-20℃冰箱中待测。③采用化学发光免疫分析法检测高敏肌钙蛋白（hs-cTnI），采用快速荧光免疫法检测N 端前脑钠肽（NT-proBNP）水平，试剂盒均购自上海信裕生物技术有限公司（批号：20140521）。治疗24、48 h 后采用急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）对患者病情严重程度进行评分。该评分内容包括12 项急性生理评分、慢性健康状态评分以及年龄评分，分数为0～71 分，分数越高提示病情程度越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，两独立样本比较采用成组t 检验，治疗前后采用配对t 检验，多组间比较采用F 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

PICCO 组患者血管活性药物使用时间、住院时间、机械通气时间短于非PICCO 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；PICCO 组病死率明显低于非PICCO 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗效果比较（）

表2 两组患者治疗效果比较（）

注：PICCO：脉搏指数连续心输出量

2.2 PICCO 组不同时间点各监测指标比较

治疗48、72 h 后，CI、EVLWI、ITBVI、GEDVI 明显高于治疗24 h 后，差异有统计学意义（P ＜0.05）。治疗72 h 后，CI、EVLWI、ITBVI、GEDVI 明显 高于 治疗48 h 后，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 PICCO 组不同时间点各监测指标比较（）

表3 PICCO 组不同时间点各监测指标比较（）

注：与本组治疗24 h 后比较，aP ＜0.05；与本组治疗48 h 后比较，bP ＜0.05。PICCO：脉搏指数连续心输出量；CI：心脏指数；EVLWI：血管外肺水指数；ITBVI：胸腔内血容量指数；GEDVI：全心舒张末期容量指数

2.3 两组患者不同时间点各指标比较

两组患者治疗24 h 后hs-cTnI、NT-proBNP、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。非PICCO 组治疗48 h 后hs-cTnI、NT-proBNP、APACHEⅡ评分与治疗24 h 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。PICCO 组治疗48 h 后hs-cTnI、NT-proBNP、APACHEⅡ评分均较治疗24 h 后降低，且低于非PICCO 组同时间点，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

3 讨论

AMI 是目前高发病率和高死亡率的心脏病之一，AMI 患者因心肌损伤导致心肌收缩功能障碍，使心输出量显著减少，循环系统出现急性或亚急性功能障碍休克综合征，继而并发CS[10-11]。CS 患者因周围组织低灌注致使肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，外周血管收缩，心脏负荷增加，形成恶性循环[12]。AMI 合并CS 患者在血流动力学未知的情况下，无法精准使用血管活性物质，加之盲目的扩液扩容可加重机体心力衰竭，促使病情恶化[13]。目前，临床针对患者血流动力学的监测方法主要有超声心动图、Swan-Ganz 导管等，但超声心动图检查结果易受检查者主观性判断影响，难以精准反映机体血容量负荷[14-15]。Swan-Ganz 导管虽然一直是公认测定CO 的标准方法，但创伤大、感染风险高、易出现并发症[16]。PICCO 是一种微创监测技术，具有创伤小、留置时间长、并发症少等特点。该技术受呼吸影响更轻，可全面反映机体血流动力学水平及心脏收缩功能情况[17]。

表4 两组患者不同时间点各指标比较（）

表4 两组患者不同时间点各指标比较（）

注：与本组治疗24 h 后比较，aP ＜0.05。PICCO：脉搏指数连续心输出量；hs-cTnI：高敏肌钙蛋白；NT-proBNP：N端前脑钠肽；APACHEⅡ：急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ

CI 常用于反映心脏收缩功能和血流动力学；EVLWI 可反映早期间质肺水肿以及胸腔内水容量的微小变化；ITBVI 是肺血容量与GEDVI 之和，常用作反映心脏前负荷参数。既往研究表明[18]，慢性肺源性心脏病合并CS 患者经治疗后，CI 水平可明显升高，EVLWI、GEDVI 水平则会明显降低。本研究中应用PICCO 监测的患者，CI 随着治疗时间的增加而升高，而EVLWI、ITBVI、GEDVI 随着治疗时间的增加而降低。提示，在该监测技术的指导下，补液治疗不会增加前负荷负担，可有效减轻机体肺水肿表现，改善患者心功能状况，利于患者康复。同时，PICCO 组患者血管活性药物使用时间、住院时间、机械通气时间、病死率均优于非PICCO 组。提示，在疾病早期，常规治疗联合PICCO 技术，能够精准调整血管活性药物、准确评估液体复苏、尽早发现血流动力学的变化以及特殊之处。此外，PICCO 监测能够缩短住院时间，机械通气时间，降低病死率，这与张源波等[19]研究结果基本一致。APACHEⅡ评分常用于评估机体急性生理学变化，在一定程度上反映机体病情严重程度。hs-cTnI 对心肌损伤有高度的灵敏性，仅存在于人体心脏中。当发生不可逆心肌损伤4～6 h 后，水平急剧升高。NT-proBNP主要是由心脏分泌的神经激素，当左室舒张末压升高时刺激左室心肌细胞合成分泌NT-proBNP。研究中PICCO 组治疗48 h 后hs-cTnI、NT-proBNP、APACHEⅡ评分均较治疗24 h 后降低，且低于非PICCO 组同时间点。提示，在PICCO 技术监测后，患者心脏容量负荷得到有效缓解，机体冠状动脉灌注增加，有效保护心肌细胞，改善机体心功能。这主要是患者在治疗过程中，PICCO 技术监测下有助于调整治疗方案，使治疗更具科学性、合理性[20-21]。

综上所述，PICCO 监测具有连续、微创、准确等优点，对AMI 合并CS 患者的指导治疗具有一定的临床价值，可较好的改善组织灌注，降低AMI 合并CS 患者病死率。