髓内钉与钢板治疗成人前臂双骨折的疗效分析

何红英 竺得洲 蓝云 张建政 刘智

前臂双骨折即尺桡骨干双骨折是成人常见的骨折类型，约占成人骨折的 1%～2%[1]。目前治疗成人前臂双骨折的手术方式主要包括钢板内固定和髓内钉内固定。其中钢板内固定术是目前临床治疗前臂双骨折最常用的手术方式，它的优点在于能够良好地恢复尺桡骨的解剖关系。近年来，随着前臂髓内钉产品设计的改进，髓内钉固定术也逐渐成为治疗前臂双骨折的重要手段，它能够减少对软组织的人为破坏，更好地保护骨膜血供。钢板内固定和髓内钉内固定都具有其独特优势，但目前对比二者疗效的研究较少。通过回顾我院近年收治的成人前臂双骨折患者的临床资料，来分析两种手术方式的疗效差异。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 不稳定性前臂双骨折者；( 2 )新鲜骨折 ( 受伤至手术时间＜3 周 ) 者；( 3 ) 干部骨折者；( 4 ) 年龄 18～60 周岁者；( 5 ) 伤前双侧前臂活动功能正常者；( 6 ) 采用双髓钉 ( Acumed 公司 )或双钢板 ( AO 公司 ) 治疗者；( 7 ) 影像学资料完整者；( 8 ) 术后至少随访 6 个月者。

2. 排除标准：( 1 ) 开放性骨折者；( 2 ) 合并前臂其它部位损伤，例如盖氏骨折，孟氏骨折，Essex-Lopresti 损伤者；( 3 ) 病理性骨折者；( 4 ) 合并相邻血管神经损伤者；( 5 ) 合并脑外伤、脊髓损伤、帕金森等影响肢体活动功能评估的患者。

二、一般资料

本组共 69 例，根据内固定物不同分为两组，其中髓内钉组 39 例，钢板组 30 例。

入院后处理：所有患者入院后常规行 X 线片检查，并行 AO / OTA 分型，其中 A3、B3、C1 ( C1.2、C1.3 )、C2 ( C2.2、C2.3 )、C3 为前臂双骨折，患肢予石膏或支具固定，予消肿、止痛等对症治疗。两组的年龄、性别、致伤原因、AO 分型、手术时机等一般资料相比差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三、手术方式

所有患者均由副主任医师级别或以上的医生主刀完成。麻醉方式选择全麻或臂丛神经阻滞。术前30 min 常规静脉予五水头孢唑林钠 1 g 预防感染。所有患者常规使用电动气压止血带，压力一般为200 mm Hg。

1. 髓内钉固定：髓内钉均采用 Acumed 前臂髓内钉，根据髓腔直径及骨折位置等选择合适尺寸髓内钉。因尺骨较为表浅，复位及闭合穿入髓钉较为容易，故一般先行桡骨复位固定后再行尺骨复位固定。

桡骨进针点：以桡骨 Lister 结节为标志，作1 个 2 cm 左右纵行切口，在桡侧腕短伸肌腱和拇长伸肌腱之间显露 Lister 结节，注意保护桡神经浅支及拇长伸肌腱，在 Lister 结节尺侧 ( 拇长伸肌腱下方 )开骨槽进钉。尺骨进针点：以尺骨鹰嘴尖为标志做1.5 cm 纵行切口，分离皮下组织，直至骨面，由此进钉，注意保护尺神经。

表1 两组术前一般资料对比Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups

复位技巧：复位桡骨时需首先前臂旋前位经桡骨远端背侧切口开骨槽插入手动扩髓钻至骨折端，在 C 型臂透视下试行闭合复位。如骨折线位于桡骨干中上 1 / 3，前臂可旋后位复位；如位于桡骨干远段 1 / 3 时前臂可中立位复位，复位后将手动扩髓钻插入骨折近端髓腔，此时有明显进入骨性腔道的摩擦手感。若复位困难，可在骨折断端行小切口 ( 2～3 cm ) 辅助复位，复位扩髓后维持前臂旋转位置再插入髓内针。

术后予消肿、止痛、预防感染等对症治疗，为预防骨筋膜室综合征，术后当日避免石膏或支具固定，仅以颈胸吊带制动，观察肢体肿胀情况，一般术后 3 天待肿胀消退后，髓内钉组所有患者采用长臂石膏或支具固定肘、腕关节于功能位 4 周，固定后 4 周逐步进行康复锻炼，先练习肘、腕关节伸屈活动，6 周后练习前臂旋转活动。

2. 钢板固定：钢板均采用 AO 锁定加压板。根据骨折类型及粉碎程度选择合适尺寸钢板，骨折线远近端至少 6 层皮质固定。首先复位固定粉碎不严重的骨折，若尺桡骨粉碎严重程度相近，则先固定桡骨。

桡骨入路：依骨折部位选择不同切口。( 1 ) 桡骨近、中端 1 / 3 骨折采用桡背侧 Thompson 入路，自肱骨外上髁至 Lister 结节连线，长度视情况而定，切开桡侧腕短伸肌与指总伸肌的间隙；( 2 ) 桡骨远端 1 / 3 骨折采用掌侧 Henry 入路，起自肘屈侧横纹、肱二头肌腱外侧，下至桡骨茎突做一直切口，长度视情况而定，钝性分离桡侧腕屈肌和肱桡肌间隙。尺骨入路：取背侧尺骨皮下入路，分离尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌间隙。

术后予消肿、止痛、预防感染等对症治疗，视骨折固定稳定情况判断是否予石膏或支具固定。

四、观察指标

术中记录患者手术时间、出血量、C 型臂透视次数。术后 1 个月复查，视骨折愈合情况决定下次复查时间。复查时摄 X 线片，必要时 CT，判断骨折是否愈合，若尺桡骨均完全愈合，则将此次随访时间定义为骨折愈合时间。测量双侧肘、腕关节屈伸活动度，计算患侧与健侧比值。采用 Grace-Eversman 评分[2]评估患者功能恢复情况，优：骨愈合，旋前旋后达非手术侧的 90%；良：骨愈合，旋前旋后达非手术侧的 80%；可：骨愈合，旋前旋后达非手术侧的 60%；差：骨不愈合，旋前旋后低于非手术侧的 60%。采用 DASH 问卷[3]调查患者满意度。根据 Schemitsch 等[4]的方法测量桡骨弓大小及最大桡骨弓位置。随访期间记录手术并发症，包括感染、骨不连、肌腱损伤、神经损伤、骨桥形成( 交叉愈合 ) 等 ( 定量资料由 3 名创伤骨科医生测量并计算平均值 )。

五、统计学处理

采用 SPSS 19.0 软件对数据进行分析。计量资料以±s表示，采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组术中资料对比

髓内钉组与钢板组相比，手术时间较短，出血量较少，但透视次数较多 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

表2 两组术中资料对比Tab.2 Comparison of intraoperative data between the two groups

二、两组术后资料对比

本组术后均获平均 20.5 ( 11.5～34 ) 个月。两组患者骨折愈合时间，末次随访时肘腕关节活动度患健侧比值，DASH 评分相比差异无统计学意义 (P＞0.05 )。Grace-Eversman 评分方面，髓内钉组 30 例优，6 例良，2 例可，1 例差，优良率 92.31%，钢板组 28 例优，1 例良，1 例可，优良率 96.67%，两组比例差异无统计学意义 (P＞0.05 )。两组的桡骨弓大小相比，差异无统计学意义 (P＞0.05 )，但钢板组的最大桡骨弓位置更接近正常值 59.9% (P＜0.05 )。术后并发症方面，髓内钉组有 4 例出现并发症 ( 10.26% )，包括 1 例延迟愈合，1 例骨不连，1 例肌腱损伤，1 例尺桡骨间骨桥形成，钢板组有3 例 ( 6.67% )，包括 1 例骨不连，1 例再骨折，两组相比差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 3 )。

表3 两组患者术后资料对比Tab.3 Comparison of postoperative data between the two groups

讨 论

前臂双骨折不同于一般的长骨干骨折。Matthews 等[5]通过尸体研究发现，尺骨和桡骨在任何方向上产生 10° 的畸形愈合就会导致前臂旋转功能轻微受限，当角度超过 20° 会明显限制前臂旋转。虽然它不像孟氏骨折、盖氏骨折等明确损伤了相应关节，但仍需将其视为关节内骨折处理[6-7]。此外，大多数前臂双骨折为移位性骨折，保守治疗容易造成患者前臂旋转功能丧失。因此，手术是目前主要治疗方式，而且无论使用何种内固定方式，都必须重建上肢的轴向和旋转稳定性，恢复上肢的运动功能范围[8]。

髓内钉固定有许多优点，如软组织破坏少，更好地保护骨膜血供，手术时间短，植入、取出方便等，因此，它在治疗肱骨、股骨、胫骨等长骨干部骨折以及儿童前臂骨折已经获得满意疗效[9]。但是将其用于治疗成人前臂双骨折仍存在很大争议，部分学者认为髓内钉抗旋转差，不能可靠固定。早在1913 年，Bartonicek 等[10]就采用将银针插入髓腔的方法治疗前臂骨折。1957 年，Sage 等[11]报道了多种用于髓内固定前臂骨折的非锁定内植物，如 Rush针、克氏针等。但这些内植物设计欠佳，抗旋性差，导致骨折不愈合发生率高达 21%[12]。由于钢板固定具有充分复位、可靠固定等优点，故在很长时间内钢板固定成为治疗前臂骨折的主流[10]。但是，它也存在一些常见的并发症，如人为造成广泛的软组织损伤，易误伤神经、血管，骨不连，取出内植物后再骨折等[1,13-14]。由于对钢板治疗的结果尚不满意，骨科医生对前臂髓内钉进行改进，新型髓内钉治疗成人前臂骨折的疗效明显提高并逐步被临床认可[15-16]。2008 年，Lee 等[17]报道应用 Acumed 交锁髓内钉治疗 27 例前臂骨折患者，骨折愈合时间平均为 14 周，只有 1 例尺骨开放性骨折未愈合，无深部感染等并发症发生，功能恢复优良率为 92.6%。2017 年，Yorukoglu 等[18]回顾性研究了 23 例成人前臂干部骨折，包括 11 例单纯桡骨骨折和 12 例尺桡骨双骨折，发现 20 例患者 ( 86.9% ) 骨折愈合良好，3 例 ( 13.1% ) 术后 6 个月骨不连。近年，甚至有学者应用弹性髓内钉治疗成人前臂双骨折也获得满意疗效[19]。

图1 患者，女，21 岁，右侧前臂双骨折，AO 分型 C3 型，采用 Acumed 前臂髓内钉固定 a～b：术前正侧位 X 线片；c～d：术后正侧位 X 线片；e～f：术后 3 个月复查时骨性愈合；g～h：术后 1年行内固定取出后 X 线片；i～m：术后 1 年时功能像Fig.1 Female, 21 years old, double fracture of the right forearm, treated with Acumed intramedullary nail,AO classification: C3 a - b: Preoperative AP and lateral X-ray images; c - d: Postoperative AP and lateral X-ray images; e - f: Bone healing 3 months after operation; g - h: Postoperative X-ray images following fixation removal 1 year after operation; i - m: Functions 1 year after operation

本研究结果表明两组患者在骨折愈合时间、功能恢复及患者满意度等方面均无统计学差异。髓内钉组手术时间较短，出血量较少，但透视次数较多(P＜0.05 )。髓内钉内固定术一般为有限切开，对软组织损伤较小，出血也少。但是由于大多时候采用闭合复位，透视次数较多，这是其较钢板的主要劣势。结论与 Kose 等[20]和 Ozkaya 等[21]的相似，但他们的结果均表明髓内钉固定组的骨折愈合时间较钢板组短，造成结论差异的原因可能是因为其纳入的病例除前臂双骨折，还包括部分单纯桡骨和单纯尺骨骨折。

对于桡骨弓的恢复，本研究发现两组患者的最大桡骨弓差异无统计学意义 (P＞0.05 )，髓内钉组的最大桡骨弓位置较大 (P＜0.05 )。但是在两组患者功能恢复差异无统计学意义 (P＞0.05 )，与 Lee 等[22]的研究结果相似。Yorukoglu 等[18]的研究认为桡骨弓的改变可能不会对前臂运动范围造成显著影响。一方面，桡骨弓的测量方式固定于曲度最大的点，骨折部位不同，对桡骨弓的影响不同，复位桡骨弓对恢复前臂功能的重要程度也不同；另一方面，引起前臂旋转功能受限的原因很多，不仅在于桡骨弓的恢复不良，例如软组织损伤瘢痕化后发生粘连或挛缩也会影响旋转功能，这在使用钢板固定时更常见。本研究使用的 Acumed 髓内钉根据尺桡骨解剖形态预弯设计，不仅方便插钉，也有助于恢复尺桡骨形态。

对于术后并发症，钢板组出现 3 例 ( 6.67% )，包括 1 例骨不连，1 例再骨折，髓内钉组出现 4 例( 10.26% )，包括 1 例延迟愈合，1 例骨不连，1 例肌腱损伤，1 例尺桡骨间骨桥形成。本研究中未出现文献常报道的血管、神经损伤及感染等并发症，原因可能是纳入的例数较少，未纳入开放性骨折，且手术过程操作仔细，严格无菌[1]。钢板组有 1 例术后 3 个月骨折没有愈合迹象，二次手术拆除钢板，采用髓内钉固定，并取自体髂骨植骨，最终骨折愈合良好。因此，忽视软组织血运重要性，片面追求坚强固定也会导致骨不连。钢板组有 1 例术后 1 年取出内固定后，在没有受到高能量暴力作用下，再次发生骨折，二次手术采用髓内钉固定，最终骨折愈合良好。钢板固定存在“应力遮挡”及“偏心固定”，骨皮质容易变得薄弱，同时由于软组织损伤广泛，进一步减弱了骨皮质强度，以致取出后容易再次发生骨折，发生率可高达 12.9%[14]。Yao 等[14]通过对 122 例采用钢板治疗前臂骨折患者进行研究后建议骨折愈合后不取出内固定，至少不应该在术后 18 个月内取出。Sadek 等[23]认为钢板取出后仍需用夹板制动 6 周，且在 6 个月内避免受到较大外力。髓内钉组有 1 例出现延迟愈合，给予石膏固定1 个月并加强“推墙锻炼”后骨折愈合；还有 1 例出现肥大性骨不连，该患者术后由于肿胀明显，为预防骨筋膜室综合征，早期未给予石膏固定，二次手术更换钢板，并取自体髂骨植骨，最终骨折愈合良好。因此，对于髓内钉内固定术后的患者，在无明显骨筋膜室综合征的风险下，应尽早行石膏或支具固定。髓内钉组中出现 1 例在固定桡骨时，因在进钉点没有很好的保护拇长伸肌腱，导致扩髓过程中出现肌腱部分损伤，术后拇指背伸受限，但术后 2 周症状消失。Yorukoglu 等[18]研究发现拇长伸肌腱损伤是应用桡骨髓内钉的常见并发症，这可能与手术技术相关。术中应注意避开肌腱，髓内钉置入后将其埋入骨面，以防远期肌腱在突出的钉头上反复磨损而断裂。髓内钉组有 1 例术后 14 周随访时发现尺桡骨之间形成骨桥，前臂旋转功能丧失约 30°，该患者骨折类型为 B3 型，尺桡骨骨折线位于同一平面，骨桥形成部位正位于骨折线附近，由于未进行切开复位，骨折断端周围出血形成的血肿不易清除、吸收，最终可能发生骨化。二次手术切除尺桡骨之间的骨桥，同时在切除部位用软组织隔开，术后指导患者早期活动，前臂旋转功能逐渐恢复。对于骨折线位于同一平面的患者，若应用髓内钉固定，笔者建议断端有限切开，一方面利于骨折复位，另一方面利于血肿引流，减小骨桥形成可能性。

尽管本研究表明采用髓内钉治疗前臂双骨折疗效令人满意，但需要严格遵循其适应证：( 1 ) 桡骨骨折断端距远端关节面＞40 mm，距近端关节面＞25 mm，尺骨骨折断端距远、近端关节面均＞2.5 cm；( 2 ) 无活动性感染；( 3 ) 髓腔直径＞3 mm[15]。对于盖氏骨折、孟氏骨折、Essex-Lopresti 损伤等合并韧带损伤及关节脱位的损伤，建议采用钢板固定[24]。术前注意测量尺桡骨的髓腔直径与长度，选择合适尺寸的髓内钉。术中规范操作，Acumed 髓内钉要求插入干骺端，增加骨折断端的稳定性，避免暴力插钉而造成骨质劈裂。术后不能早期活动肘、腕关节，为预防筋膜间室综合征，通常在术后 3 天内不予石膏固定，以便观察肢体肿胀情况及手指末梢血运，并给予患者抬高制动同时冰敷，待患者消肿后再予制动。一般用石膏或支具将腕肘关节固定于功能位 4 周左右，应向患者交代以取得配合，避免过早去除制动后局部不稳定导致骨不连。拆除外固定 2 周内先练习肘、腕关节伸屈活动，之后逐步练习前臂旋转活动。本组病例结果显示，这种制动对肘、腕关节的功能无明显影响。

除了采用双髓内钉或双钢板治疗成人前臂双骨折，目前也有学者提出采用桡骨钢板与尺骨髓内钉或尺骨钢板与桡骨内髓钉相结合的混合固定方式。Behnke 等[8]研究结果表明使用双钢板固定和混合固定在骨折愈合时间、Grace 评分、Eversmann 评分及并发症方面无统计学差异，但混合固定并发症发生率较低。Zhang 等[25]的研究发现尺骨髓内钉与桡骨钢板的混合固定方法具有良好的生物力学稳定性，并发症少，临床疗效好。笔者也有采用这种混合固定治疗的病例，但由于例数不足以完成统计而没有纳入本次研究，希望将来能通过前瞻性及多中心研究，比较各种固定方式治疗成人前臂双骨折的疗效差异。