高电压脉冲和标准脉冲射频治疗带状疱疹后肋间神经痛疗效观察

陈吉祥 肖正军 李玉琴 谢朝晖

（兰州大学第一医院疼痛科，兰州 730000）

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是带状疱疹 (herpes zoster, HZ) 皮疹愈合后持续1 个月及以上的疼痛[1]，属典型的神经病理性疼痛，对所累及的神经造成的不可修复性的损害[2]，随着年龄增加PHN的发病率增高，60岁及以上人群中的发病率接近50%[3]，此类病人由于长期遭受疼痛的折磨，常伴随情感、睡眠障碍，甚至有自杀倾向，严重影响其身心健康[4]。脉冲射频是治疗该类疼痛的主要手段，但我们在临床中发现标准脉冲射频治疗后仍有不少疗效不佳或复发病人，有研究发现高电压脉冲射频在三叉神经痛的治疗中取得了满意的疗效[5]，而 PRF 治疗带状疱疹后神经痛时提高输出电压能否提高疗效尚未见报道。为此，本研究将我科2017年1月至2018年6月间收治的50例带状疱疹后肋间神经痛病人随机分为2组，分别为高电压脉冲组和标准脉冲组，对比观察高电压脉冲射频和标准脉冲射频治疗带状疱疹后肋间神经痛的近、远期临床疗效及安全性。

方 法

1.一般资料

收集 2017年1月至2018年6月于我科符合带状疱疹后神经痛标准的住院病人50例。所有入组病人均通过病人本人或病人指定家属签署知情同意书。将符合标准的病人50例按就诊顺序用随机排列表法分为高电压脉冲组和标准脉冲组。各组25例，高电压脉冲组：男13例，女12例；年龄41～76岁，平均61.5岁。标准脉冲组：男11例，女14 例；年龄 42～75 岁，平均 62.3 岁，两组病人的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞ 0.05)。

纳入标准：①带状疱疹后疼痛持续超过3个月以上者；②规范口服镇痛药物（如加巴喷丁或普瑞巴林、非甾体类镇痛药等）治疗后疼痛控制不佳；③疱疹区域在胸、腹部胸脊神经支配区域。

排除标准：①引起胸背部神经痛的其他疾病，如骨质疏松、胸椎压缩性骨折、肿瘤等；②穿刺部位感染、凝血功能异常；③同时合并严重心肺疾病；④精神疾病、认知功能障碍者。

2.治疗方法

两组病人治疗前均服用加巴喷丁胶囊（江苏恩华药业股份有限公司 批号：国药准字H20051068） 0.3 g，每日3次，作为基础治疗。射频治疗操作如下：病人俯卧于手术台上，腹部垫一薄枕，连接负极贴。在患侧相应棘突间隙旁开 2.5～3 cm 处为穿刺点，术区常规消毒、铺无菌巾。各穿刺点局部麻醉后，用带有深度标记的射频穿刺套管针（PMF-21-100-5, Baylis 公司，加拿大）垂直刺入穿刺点，并向横突方向进针，当触及横突稍退针，再向内上倾斜 25°进针。经C形臂引导调整并确定穿刺针位于目标椎间孔内，即相应的脊神经背根神经节处，回吸无血、无气、无脑脊液，注气无阻力。取出针芯，插入射频电极（PMK-21-100，Baylis 公司，加拿大），连接射频疼痛治疗仪（PMG-230，Baylis公司，加拿大）给予50 Hz、0.1～0.5 mV感觉刺激，可诱发相应神经支配区异感。标准脉冲组给予标准脉冲射频治疗：温度42℃、频率2 Hz、脉宽20 ms、电压37～41 V、时间360 s。高电压脉冲组则采用手动射频模式：设置限定温度为42℃，手动调控输出电压在50～100 V范围之间，以病人能耐受为电压上限为宜（平均电压82.23±2.47 V），脉宽20 ms，频率2 Hz，治疗时间同为360 s。

3.观察指标

（1）采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)比较2组病人在治疗前及治疗后3天、1周、1个月、3个月、6个月的VAS评分。0 分表示无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛，让病人在最能反映自身疼痛程度的刻度处做标记，记录相应的分值。

（2）采用匹兹堡睡眠质量指数问卷评价表评价2 组病人治疗前及治疗后3天、1周、1个月、3个月、6个月的睡眠质量情况，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能七个因子，每个因子 0～3分（无困难 轻度困难 重度困难） ，总分21 分，评分越低表示病人的睡眠质量越好。

（3）观察2组病人治疗期间的并发症及不良反应，如气胸、神经损伤、头晕等。

（4）观察并记录治疗前及治疗后不同时间（3天、1周、1月、3月、6月）两组病人累计1周的加巴喷丁的使用量（VAS ＞ 5分时服用加巴喷丁，初始剂量100 mg，按需加量）。

4.统计学分析

所有资料均采用 SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差()表示，两组均数的比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量方差分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组病人治疗后不同时间点的VAS评分均较治疗前降低(P＜ 0.05)，差异有统计学意义；与标准脉冲组相比，高电压脉冲组在治疗后3天、1周的VAS评分并无显著差异，而在治疗后1月、3月、6月的VAS评分明显低于标准脉冲组，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表1）。

两组病人治疗后各个时间点的睡眠质量评分较治疗前显著下降(P＜ 0.05)，但治疗后3天、1周的睡眠评分两组相比差异无统计学意义，治疗后1月、3月、6月的睡眠评分高电压脉冲组却低于标准脉冲组，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表2） 。

高电压脉冲组治疗后3月、6月的加巴喷丁胶囊的使用剂量明显较标准脉冲组下降（P＜ 0.05，见表3）。

标准脉冲组治疗后疼痛复发者6人，复发率为24%，而高电压脉冲组治疗后复发3人，复发率为12%。两组病人治疗期间均未出现感染、气胸、出血、神经损伤等并发症。

讨 论

带状疱疹后肋间神经痛是临床常见的神经病理性疼痛，脉冲射频是治疗该类神经病理性疼痛的主要方法，属神经调控技术的一种[6]，但临床我们发现标准脉冲射频治疗后疼痛并未得到很好控制或者在短期内容易复发，部分甚至进行标准射频热凝或脊髓电刺激来进一步治疗。如何在不毁损神经的前提下提高脉冲射频的疗效成为疼痛治疗难点，能否通过改变脉冲射频参数以提高疗效呢？Teixeira 等[7]报道应用椎间盘内高电压 (60 V) PRF 治疗腰椎间盘源性疼痛取得了良好疗效。为了探讨高电压脉冲射频能否提高带状疱疹后神经痛的疗效我们进行随机对照研究。

表1 两组治疗前后各时间段VAS比较(n = 25,)

表1 两组治疗前后各时间段VAS比较(n = 25,)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比；#P ＜ 0.05，与标准脉冲组相比

术后3天 1周 1月 3月 6月标准脉冲组 7.3±1.2 2.9±0.9* 3.0±1.3* 3.7±1.5* 3.9±1.3* 4.1±2.0*高电压脉冲组 7.5±1.1 2.5±1.2* 2.9±1.3* 2.1±1.4*# 2.5±1.0*# 2.7±1.3*#组别 术前

表2 两组治疗前后两组的睡眠质量评分比较(n = 25,)

表2 两组治疗前后两组的睡眠质量评分比较(n = 25,)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比； #P ＜ 0.05，与标准脉冲组相比

术后3天 1周 1月 3月 6月标准脉冲组 17.4±1.1 14.8±1.36* 13.7±1.41* 11.7±1.41* 12.6±2.2* 13.3±2.2*高电压脉冲组 18.2±1.5 12.4±1.32* 11.2±1.24* 8.5±1.14*# 7.4±0.9*# 8.9±0.9*#组别 术前

表3 两组治疗后不同时间累计1周加巴喷丁胶囊服用剂量对比(mg, n = 25,)

表3 两组治疗后不同时间累计1周加巴喷丁胶囊服用剂量对比(mg, n = 25,)

*P ＜ 0.05，与标准脉冲组相比；#P ＜0.05，与标准脉冲组相比

组别 治疗后1周 治疗后1月 治疗后3月 治疗后6月标准脉冲组 920.4±203.9 900.7±208.2 1007.5±196.5 1206.5±231.4高电压脉冲组 903.8±126.7* 880.5±182.3* 820.1±212.6# 780.6±243.7#

高电压脉冲射频模式下输出电压可升至80～100 V，高电压可产生高电场效应，因为电场强度等于电压的平方除以电阻，当电阻恒定时，电压越大意味着电场强度就越大，所以本研究中高电压组病人在不毁损神经的前提下接受了更大电场效应刺激，在治疗后6月的VAS评分明显低于标准脉冲组，且服用加巴喷丁的剂量亦明显少于标准脉冲组。表明在不改变温度的情况下提高电压可明显提高脉冲射频治疗带状疱疹后肋间神经痛的疗效，这一结果也印证了脉冲射频时场强同治疗效果呈正相关[8]，即射频强电场效应而非温度效应是治疗神经痛的重要机制之一。此外高电压脉冲射频组病人在治疗后1周内的疼痛评分、睡眠质量评分及加巴喷丁的使用剂量方面并无显著差异，但高电压脉冲组在疼痛缓解率及疗效维持方面优于标准脉冲射频组，我们推测可能与高场强效应使痛觉神经元产生一些可塑性变化，或者能够抑制中枢的敏化作用等有关。因此高电压脉冲射频对于无法耐受神经毁损后的麻木及异感的病人来说是一种较为安全有效的治疗方法，也避免了治疗后出现感觉减退、异感、灼痛及运动障碍等并发症[9,10]。

本研究中还发现不管是高电压脉冲射频还是标准脉冲射频，在治疗后1个月内2组病人的疗效并无显著差异，但随着随访时间的延长，如6个月后两组病人的疼痛评分及睡眠质量评分均较刚治疗后有所恢复，即病人疼痛有不同程度的反复或加重。推测即便脉冲射频可通过影响感觉神经 ATP (adenosine triphosphate, ATP) 的代谢以及离子通道的功能，抑制 C 纤维兴奋性的传入[11]，诱发脊髓神经元c-fos基因的表达上调[12]以及使背根神经节P物质水平下调和脊髓P物质水平上调[13]等机制而产生镇痛作用，但这种神经调控是可逆性的，随着时间的延长，脉冲射频所产生的场强效应亦会随之而衰减。

高电压脉冲射频组病人在术后复发率、疼痛控制、睡眠质量及疗效维持时间等方面均优于标准脉冲射频，且不产生神经毁损效果，有很好临床应用价值。但本临床研究仍存在样本量较少、治疗后随访时间较短、非多中心研究等不足，需增大样本量、延长治疗后观察时间及观测其他脉冲射频参数对疗效的影响等方可获得更为确切的临床疗效依据。