防控糖尿病，须盯紧餐后血糖

国际糖尿病联盟发布的第八版全球糖尿病概览显示，2017年中国糖尿病患者人数（1.144亿）位居全球首位，也就是说，全球有1/4的糖尿病患者在中国。由于中国人的基因型、胰岛β细胞功能特点等因素，中国糖尿病患者更多表现为餐后血糖升高。流行病学数据表明，82%的糖尿病患者表现为餐后血糖升高。而需要特别指出的是，在新诊断的糖尿病患者中，有高达47%的患者是“单纯”餐后血糖升高，并呈现年轻化的趋势，有超过一半患者在50岁以下。

针对中国糖友这一特色，由中华医学会内分泌学会主任委员母义明教授牵头，纪立农、朱大龙等20余位中国糖尿病领域专家共同参与制定《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识》，强调了餐后血糖管理的紧迫性、重要性。现根据专家共识，将有关餐后高血糖的几个常见问题进行归纳整理。

一、餐后高血糖有何危害？

随着碳水化合物的吸收，进餐后10分钟，血糖开始升高。正常人进餐后0.5～1小时血糖达峰值，正常值<7.8mmol/L。而餐后高血糖是指食物消化吸收过程中的血糖峰值超过正常范围（摄食后1～2小时血糖水平>7.8mmol/L），反映餐后状态。餐后高血糖与多种疾病相关。

流行病学研究显示，餐后高血糖与糖尿病微血管并发症发生的风险增高相关，餐后高血糖比糖化血红蛋白能更好地预测糖尿病视网膜病变的发生发展；餐后高血糖与糖尿病大血管并发症发生的风险升高相关；餐后高血糖与心血管风险及其结局相关，可减少心肌血容量及心肌血流等；随着病程进展，胰岛β细胞功能减退及餐后血糖逐渐升高，而增高的餐后高血糖及血糖波动可使胰岛β细胞功能进一步恶化；餐后高血糖与老年人整体认知、执行和注意力障碍有关。

然而，与空腹血糖不同的是，餐后血糖的监测需要在餐后2小时后进行，由于在医院中进行会非常受限，多数患者主要在家中进行自我监测。此外，餐后血糖不仅和药物相关，同时和患者的饮食管理、运动管理密切相关。因此，对于2型糖尿病患者尤其是缺乏自我血糖管理经验的新诊断糖尿病患者而言，餐后血糖的监测和达标具有更大的挑战，更需要加强院外管理。

二、餐后高血糖有哪些特点？

1.糖尿病患者一天内可有2/3～3/4的时间处于餐后高血糖状态；

2.餐后高血糖具有慢性血糖升高和急性血糖波动的双重特点，因此，不仅要关注血糖升高的程度，还要注意慢性血糖升高持续时间及单位时间内血糖波动情况；

3.餐后高血糖可引起餐后代谢紊乱和组织细胞功能异常，一次餐后高血糖对个体可能是一次危害负荷。

三、哪些人需要监测餐后高血糖？

1.妊娠糖尿病患者；

2.怀疑有餐后高血糖的患者（任何糖化血红蛋白不达标的2型糖尿病患者，尤其是空腹血糖值达标，而糖化血红蛋白不达标）；

3.低血糖风险较高的患者，如使用促泌剂或胰岛素治疗、进餐不规律或餐后剧烈运动者；

4.对于正在接受控制餐后血糖治疗的患者，如短效胰岛素、非磺脲类促泌剂等；

5.餐后出现低血糖者。

四、监测餐后2小时血糖应该注意什么？

由于影响餐后血糖测定的因素较多，故需掌握正确的测定方法。测餐后2小时血糖应从吃第一口饭开始计时，用同一块表计时并且精确到分，不要从进餐中间或结束后开始计时，进餐持续时间不宜过长，最好控制在15分钟左右。已用降糖药物治疗的糖尿病患者，测定餐后2小时血糖是为了观察药物的疗效，所以一定要和平日一样用药、进餐，才能正确地反映出实际的血糖控制情况。监测血糖当天停止用药或特意少吃饭，都是错误的。如为了确定是否有糖尿病而测定餐后2小时血糖，需进食100克馒头（或不少于100克的主食）。此外各种应激情况也会影响血糖测定，所以测定期间应避免剧烈运动及情绪波动。

除此之外，有些患者怕花钱、图省事，间隔很长時间才测一次血糖；或是只测空腹血糖；或用自我感觉代替血糖监测；或不注意定期监测糖化血红蛋白等，这些做法都不可取。对于病情较重、血糖波动较大的患者，最好一周选两天测全天的血糖谱；如果生活习惯发生变化或者身体出现状况时，要增加自测频率。

五、餐后高血糖的常见原因有哪些？

1.与糖尿病本身有关。糖尿病患者由于早相胰岛素分泌受损，胰岛素高峰延迟，餐后血糖往往明显升高，如果患者合并有严重的胰岛素抵抗，则餐后高血糖会持续很长时间。

2.与患者对餐后血糖的忽视有关。大多数糖尿病患者在监测血糖时，往往只重视空腹血糖，很少监测餐后血糖，只要空腹血糖达标，就认为万事大吉，无须调整药物的用量；由于缺乏对餐后血糖的监控，也就很少有针对餐后高血糖而采取的一系列措施，如控制饮食、运动或使用降低餐后血糖的药物等，从而导致一旦医生要求检查餐后血糖，往往就发现自己的血糖高得惊人，糖化血红蛋白也明显升高。

3.与患者的饮食有关。一天中的餐后血糖以早餐和午餐后血糖升高明显，这除了与早晨对抗胰岛素的激素分泌较多，肝脏产生大量的葡萄糖有关，可能还与患者早餐的质、量、烹调方法有关。有些患者早餐喜欢吃稀饭，由于稀饭加热的时间较长，淀粉容易在水中溶解，进食后能广泛与消化液接触而易吸收；另外，稀饭呈半流状态，进食后胃的排空时间比较短，故早餐吃稀饭比吃干饭更易于升高餐后血糖。

4.与患者用药不当有关。一部分2型糖尿病患者，有明显的肥胖及胰岛素抵抗，但一直都在使用长效的胰岛素促泌剂如优降糖等药，这类药物由于起效时间较长，不能很好地改善糖尿病的早相（进餐后5～10分钟）胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，故往往很难控制餐后血糖。此外，部分患者在使用胰岛素时，主要是用中、长效的胰岛素，而不是结合用起效快的短效或超短效的胰岛素，故餐后血糖也容易偏高。

六、餐后高血糖控制目标多少合理？

控制餐后血糖对糖化血红蛋白达标及减少血糖波动非常重要。设定糖化血红蛋白目标值应根据患者年龄、病程、预期寿命、并发症严重程度、低血糖发生风险等因素个体化确定，与此相对应的餐后血糖控制目标也应遵循个体化原则（参照下表）。

*新诊断、病程较短、年龄较轻且无糖尿病并发症和严重伴发疾病的2型糖尿病

具体而言，餐后血糖常规的目标值是不超过10.0mmol/L。对于新诊断、病程较短、年龄较轻的患者，因为预期寿命较长，为了获得更好的预后，餐后血糖需要达到更为严格的目标值，应控制在7.8mmol/L以下。因为有证据表明，餐后血糖在7.8mmol/L以上，心肌梗死等糖尿病并发症的发生风险就已经显著增加。与此同时，严格控制高血糖的前提是避免出现低血糖，根据最新的指南，低血糖的阈值由3.9mmol/L 提升为4.4mmol/ L，意味着无论是年龄高、病程长的患者，还是新诊断、病程短、年轻患者，血糖值不能低于4.4 mmol/L。因此，中国糖尿病患者，特别是餐后血糖升高的患者需要牢记3个数字：10.0、7.8和4.4。

七、餐后高血糖如何控制？

餐后高血糖在治疗上可以从饮食、运动和药物3个方面进行干预。

1.饮食干预。由于在饮食因素中决定餐后血糖水平的主要成分是碳水化合物，因此限制碳水化合物的含量可以有效地降低餐后高血糖。一般建议在总热量不变的前提下养成一日多餐的习惯，而不是传统的一日三餐。在食用时可以增加不易消化的高纤维素和粗纤维素，其中高纤维素有饱腹的作用，粗纤维素能增加肠蠕动，同时减少精制易消化的碳水化合物。注意增加饮食中水溶性植物纤维的含量。已有的研究表明糖尿病患者膳食中增加水溶性植物纤维能改善患者的餐后血糖，减少降糖药物的剂量。

2.运动治疗。对于没有严重并发症的2型糖尿病患者，运动治疗是必须强调的。运动可以通过减少患者肠道的血流量，减低消化吸收作用；增加肌肉对葡萄糖的摄取；增加机体的热量消耗。一般认为运动应该安排在餐后半小时，强度应该因人而异，循序渐进，运动时心率不应超过（170—年龄）/分。

3.药物治疗。选择以降低餐后高血糖为主的药物。

八、哪些药物可用于餐后高血糖管理？

降糖药物如传统的α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、短效磺脲类以及新型的GLP-1类似物、DPP-4抑制剂等药物都能针对餐后高血糖进行管理。α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖等可以延缓肠道碳水化合物的吸收，从而降低餐后血糖的水平；格列奈类药物如瑞格列奈、那格列奈等可以刺激胰腺β细胞快速短暂地分泌胰岛素，在进餐时服用该类药物，可以降低餐后血糖的水平；GLP-1类似物如艾塞那肽、利拉鲁肽等可以刺激胰岛素的分泌、增加β细胞新生、抑制β细胞的凋亡、抑制胰高糖素的分泌、延缓胃排空以及增加饱腹感；DPP-4抑制剂如西格列汀等是通过抑制降解GLP-1的DPP-4酶而起作用，从而刺激葡萄糖依赖的胰岛素分泌、抑制胰高糖素的释放、延缓胃排空以及增加饱腹感，同时避免低血糖的发生。

胰岛素（如快速起效的胰岛素类似物、常规人胰岛素等） 也可降低餐后血糖。快速起效的胰岛素类似物主要模拟胰岛素的生理反应，有起效快、达峰早、作用持续时间短的特点。双相（预混）胰岛素是将快速起效的胰岛素类似物和中效胰岛素结合在一起，以模拟正常的生理性的胰岛素反应、降低餐后血糖的水平。

九、如何个性化管理餐后高血糖？

餐后高血糖的治疗应该强调个体化，一般而言糖耐量低减状态下的餐后高血糖，以生活方式干预为主，必要时可以考虑二甲双胍、糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类药物。糖尿病状态下餐后高血糖则比较复杂，应根据具体情况采取不同的方案，如肥胖患者，可以首选糖苷酶抑制剂，必要时选用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物；消瘦患者则建议先考虑餐时血糖调节剂；使用胰岛素治疗的患者，可以增加短效胰岛素的剂量，也可以考虑联用糖苷酶抑制剂。

对于特殊人群，已确诊的老年2型糖尿病患者，且糖化血红蛋白>7.5时，需考虑口服单药或联合药物治疗。二甲双胍为基础用药以降低空腹血糖，降低餐后血糖可选择α糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂；2型糖尿病合并心血管疾病患者餐后血糖较高时可选用α糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、格列奈类或短效促泌剂。

十、患者如何实现对自身餐后血糖的轻松管理？

患者可借助中国餐后血糖优化管理平台（PPG Optimization Winner，简称“Power+项目”），不仅能轻松记录血糖数据，在线与专属医生进行互动健康咨询，更能接受到个体化糖尿病教育；而医生则可以通过中国餐后血糖优化管理平台，组织线上线下患教，更可以根据患者个体情况，推送患教文章。利用新媒体的高效性与便捷性，患者在享受个性化血糖管理的同时，也让医生密切监测到患者的血糖现状，为患者制定血糖管理方案，使医患双方能够紧密的参与其中，让患者的餐后血糖管理因移动医疗而获益。

Power+中国餐后血糖优化平台APP以《中国慢性病防治工作规划（2010—2015）》為参考和指导，由中国红十字基金会慢病关爱基金主办，于2016年正式启动，迄今已有累计150，000名患者从中获益。与此同时，2018年项目从原来的大城市大医院深入向县级医院发展，进一步覆盖更多不同层级医院、医生和患者。截止到目前，已推动全国七百多家综合医院开展院内外餐后血糖优化管理，参与项目地区覆盖全国33个省份，其中包含400余家县级医院，占医院总数60%，项目向县级医院的深度发展，使基层医生与患者对于餐后血糖的重视程度提升尤为明显，医患双方对餐后血糖的认知和监测习惯都有明显改善。中华医学会糖尿病学分会教育与管理学组组长郭晓蕙教授介绍，“自Power+项目开展以来，我们欣喜地看到，医生对于血糖管理质量得到提升，患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白达标率都有明显的提升，达标率比之前提高150%。同时，坚持监测餐后血糖的患者比例从30%左右提高到将近60%。”