关于广西城乡居民基本医疗保险跨省报销即时结算流程的探讨

吴霜

[摘 要]近年来，由于医疗资源配置不平衡、人口流动速度过快、实际行政区划与人口流动不一致等因素，跨省异地就医人群逐渐增加，且普遍负担较为沉重。跨省异地就医保障工作进展缓慢主要是由于政策复杂、统筹范围过小、信息沟通难度大。同时，跨省异地医疗报销结算环节多，不利于机构之间清算，有的地区将清算风险由医院承担，给医疗机构造成资金负担，打击了医院参加异地结算的积极性，而且报销范围也受到了限制，大部分地区规定异地就医报销费用比例都要低于本地就医，加重了异地就医人员的负担。文章以广西城乡居民基本医疗保险为例，探讨如何对跨省报销结算流程进行优化，为医保跨省报销即时结算流程提供新的思路。

[关键词]居民基本医疗保险;跨省报销;结算流程

[中图分类号]F842.684

1 我国年跨省异地就医直接结算现状

根据官方网站数据统计，截至2018年12月底，我国有15411家跨省异地就医定点医疗机构，其中二级及以下定点医疗机构12803家。国家平台备案人数354万。累计实现跨省异地就医直接结算高达152.6万人次，发生医疗费用368亿元，其中基金支付216.5亿元，占比58.8%。平均每日直接结算3612人次;平均每次住院费用2.4万元，平均每次基金支付1.4万元。国家平台备案人数2018年新增115万人。

2 广西城乡居民基本城乡医疗保险情况

2.1 城乡居民基本医保基金情况

2017年，全区城乡居民基本医保基金收入294.29亿元，基金支出210.28亿元，当期结余84.01亿元，基金累计滚存结余266.88亿元，全区共有2066.38万人享受了城乡居民基本医保待遇。2018年全区城乡居民基本医保各级财政人均补助标准在2017年的基礎上新增40元，平均达到490元/人年。个人缴费标准在2017年的基础上新增30元，平均达到180元/人年。由此估算2018年全区共筹集城乡居民基本医保资金301亿元，惠及全区4500多万城乡参保居民、惠及全区边境地区138万人。

2.2 广西目前城乡居民基本医疗保险基金管理模式

根据广西统计信息网上公布的《2016年广西人口变化情况表》，省内常住人口4838万人，户籍人口5579.12万人，表明广西是一个人口输出大省，从数据上看有净输出741.12万人在省外流动，占常住人口的15.32%，由此可见，跨省异地参保就医的人数数量不可忽视。从社会学的角度来看，跨省异地就医现象的产生主要由于城市化进程的加快，各城市发展程度不均衡，资源分配有一定的差异，人口流动和迁移越发频繁，异地工作、异地安置等越发普遍，使得异地就医的需求越来越大。

广西城乡居民基本医保基金管理模式主要是分散型管理，一是城乡居民基本医保报销按户籍人口属地管理原则，在市、县级办理报销手续。二是由各市、县的财政专户分别管理地区的城乡居民基本医保基金收支及平衡。广西在城乡居民基本医保整合后基金仍处于市级统筹或市级统筹县级管理的模式，在信息系统的应用上实现了省级统一，因此，在省内异地直接结算较跨省异地直接结算报销成功率略高，更突出跨省实施结算的难度，拟对未来跨省结算制度实施过程中备案流程、报销比例、财务结算等方面是否能优化流程作出系统专门的研究。

3 目前广西城乡居民基本医疗保险跨省报销结算问题

3.1 跨省结算业务链条长、中间环节多

据调查统计大部分的城乡统筹地区实现了省内异地就医直接结算，但是跨省结算手续较为复杂，省与省之间的信息传递渠道单一，需要通过国家统一的信息平台，层层传送数据，导致系统结算时间过长，没有获取到参保地信息，就医地医疗机构就无法直接结算，群众结算等待时间过长从而选择全额垫付后回参保地报销，导致报销成功率不高。

3.2 各地市居民医保统筹程度不统一

在工作实际开展过程中，整合的力度和深度都存在较大问题，在已经完成的整合工作中也存在大量问题。但各地区统筹程度不一，报销环节所涉及的机构及人员，有的地区不减反增，尚未达到机构及人员精减、效率提高的目标。由于统筹程度不同、政策执行缺乏统一性，在全国范围内已有部分省（市）实现省级统筹，但广西目前仍是以市级统筹为主。截至2018年12月，在广西14个地市中，社保信息系统13个市已实现合并，社保基金统筹管理9个地市已实行市级统筹管理，占总体64%;5个地市实行基金实行市级统筹县级管理，占总体36%。因此，不同市级之间的业务管理并非标准化，加之宣传力度不足、可视化水平不够，实际操作过程复杂的手续给一些信息获取能力较差、文化程度较低，特别是一些年龄较大、省内外流动的群众带来极大的困扰。

4 理想的城乡居民基本医保跨省结算流程

参保人选择城乡居民基本医保服务，期待在患病时能够享受就近的医疗服务和便捷的医院直接结算报销手续。如果多数参保人宁愿或者不得不选择全额自费后回参保地报销，而不愿意在就医地长时间的等待或在参保地和就医地往返办理结算手续，参保人的价值流与制度设计并不吻合，制度的设计与跨省报销率低，导致跨省异地就医核实单据难度较大，人工核对信息、重复审核耗时耗力，存在监管漏洞，会有伪造异地就医文件骗取医保现象的发生。说明这项异地结算制度改革极其需要改善。

4.1 统一城乡居民医保跨省结算流程

由于各地区经济发展水平不同，各地缴费比例和支付水平不同，目前各省份的医保政策有差异，医保目录不统一，药品报销比例、报销范围等，政策存在不兼容现象，导致实际就医报销存在报销难度大、报销比例低的问题，互通难度很大。

针对上面的问题，建议各地人社局和医保局根据本地区的医疗保险统筹基金情况，在国家统一医疗保险信息系统平台，配置适应本地区的组合方案，并在平台上保存备案。如果有跨省定点医疗机构需要获取信息直接结算，可以马上根据患者清单按参保省所备案的病种、药品、比例结算出报销金额，减少人工转化清单和人工核算的操作，节省医疗机构等待审核的时间，减少因地域差异产生的制度壁垒，提高报销成功率和患者参保快速报销体验。

要实现跨省异地就医即时结算，应改善省与省之间的实物流、信息流、资金流、业务流的畅通互联，因此需要把各地区现行的政策在差异的基础上分类，向标准化转变。具体按以下标准分类、但不仅限于以下标准，按病种，通过算法对不同病种测算报销比例，根据基金承受能力实时变动;按级次，各地区根据本地区的发展情况不同分为不同级次，如一线、二线、三线城市。相同级次在报销比例和范围上保持年度上的统一，方便跨省核算、结算、清算，提高效率;按药品，分为甲、乙、丙类药品;按险种，按群众意愿开设多险种服务，包括与商业保险相结合的产品;群众满意度，由群众根据自身体验对医疗机构及服务人员评分，使绩效考核制度基于大数据支持，更科学化、人性化;多方监督，该系统接受多方参与和监督，将各方遇到问题可视化，持续改善（如图1所示）。

4.2 缩小城乡居民基本医保跨省结算信息链条

我国医保体系初期是以市（县）为单位进行统筹，虽然后期国家大力推进建立省级统筹平台，但目前广西还没有实现省级统筹，如果要与其他省份实现跨省异地就医结算，主要采用的是异地就医医疗费用结算周转金制度。另外，全国统一的信息共享平台必须由省级过渡传递信息，最终精确到市级审核，才能核算出结算金额，造成时间较长。为了减少中间信息传送环节，提高信息获取效率，建议由原来的“垂直型”信息传送链条，改為“发散型”信息传送链条。

医保基金依然可以按市级统筹，但信息可以由市级主管单位直接获取，确认后通过与代理签协议，在银保直联系统上实现直接点对点清算，加快清算效率，这样就可以提高跨省定点医疗机构签订协议的积极性，为跨省异地参保人提供更好的医疗服务。

5 结 论

由于当前各地经济发展快速，而就医系统平台发展未能同步，实现异地就医即时结算是一项长期而艰巨的工作，需要从制度政策、平台建设、结算流程、绩效反馈等方面采取综合措施加以解决，既要能做到全面统筹，又要能照顾到当地的实际情况，最终实现全国范围内参保人在合理合法的规章流程下，享受异地就医和即时结算服务，真正地做到对全国范围内的优秀医疗资源和服务共用。

但解决整合城乡居民医保和跨省异地结算报销模式制度后，会加剧就医人员向大城市、大医院集中;基金支付效率提高有可能会产生基金兑付风险、医疗过度等问题的出现。对此，为了让参保人更好享受基本医保这一公共服务，研究建立完善、高效的分级诊疗模式及量入为出的基金可持续等问题势在必行。

参考文献：

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