免打结袢钢板内固定结合中药内服治疗下胫腓联合损伤

黎高明 谢 伟 金 盛 郑建平 徐 农 李旱雨 留成胜

下胫腓联合损伤是常见的创伤骨科疾病，发生率约占踝关节骨折的10%～13%[1]。若治疗不当，易造成踝关节不稳，甚至造成踝关节严重功能障碍。笔者采用免打结袢钢板（Knotless TightRope）内固定结合中药内服治疗下胫腓联合损伤患者23 例，获得良好疗效，报道如下。

1 临床资料

选取2015 年10 月—2018 年2 月于浙江省衢州市中医医院骨科收治的下胫腓联合损伤患者23 例，男15 例，女8 例，年龄18～67 岁，平均(43.5±4.6)岁；受伤至手术时间3～10 天，平均（6.7±1.3）天；骨折按AO Danis-Weber[2]分型：B 型4 例，C 型18 例，单纯下胫腓联合分离1 例。骨折按Lauge-Hansen[2]分型：旋后外旋型5 例，旋前外旋型15 例，旋前外展型2例，单纯下胫腓联合分离1 例。本研究经医院伦理委员会审核通过，且签订知情同意书。

2 方 法

2.1 治疗方法 手术均采用全身麻醉。取仰卧或漂浮体位，外侧取后外侧切口，暴露外踝和后踝骨折，内侧取弧形切口暴露内踝骨折，按外踝、内踝、后踝的顺序依次进行骨折复位固定。骨折固定满意后，术中行Hook 试验和应力位外旋试验，若腓骨向外侧移位＞2mm 提示下胫腓联合分离，需进行内固定治疗。使用大的点状复位钳复位下胫腓联合，C 型臂X 线机透视下确认踝关节间隙正常后，中立位维持点状复位钳复位。根据腓骨骨折线位置和钢板放置位置情况，约在踝关节线近端2～4cm 取腓骨钢板空孔或腓骨后外侧为进针点，用一枚2.0mm 克氏针平行关节面，由后外向前内方向冠状面大约成25～30°钻入导针，C 型臂X 机透视下确认下克氏针位置，用4.0mm 空心钻沿克氏针方向钻孔，钻透四层骨皮质，取出钻头及克氏针，将Knotless TightRope 导针由骨隧道从外向内进入，刺破内侧皮肤，保持白线牵引线紧张以拉出矩形袢通过胫骨内侧骨皮质，C 型臂X线机透视下确认翻袢成功，收紧袢线，使外侧圆形锁扣钛板紧贴腓骨钢板孔或腓骨骨皮质。C 型臂X 线机透视位置良好后，将多余的袢线遗留1cm 处剪断。松开复位钳，行Hook 试验和外旋应力试验检查下胫腓联合的稳定性。再次透视证实其复位良好，内固定位置满意。如为下胫腓联合高能量损伤Maisonneuve骨折（属于旋前外旋III 度骨折，通常指踝关节内侧结构损伤合并腓骨上1/4 螺旋形骨折及伴或不伴后踝骨折，常伴有下胫腓联合分离），则使用两套Knotless TightRope 固定。中药内服按骨折三期辨证论治，术后2 周内采用加减桃红四物汤内服，药物组成：桃仁10g，红花6g，当归、川芎各5g，生地10g，炒白芍15g，泽泻9g，茯苓10g，莪术6g。水煎服，每天1 剂[3]。

手术前患肢长腿石膏托固定，术后6 周膝下短腿石膏托固定，6 周后由部分负重逐渐过渡到完全负重。

2.2 观察指标 观察患者术后切口有无感染、切口有无软组织激惹、神经损伤、下肢深静脉血栓等早期并发症。术后6～8 周复查踝关节X 线，根据临床检查和影像学结果判定骨折是否临床愈合，骨折临床愈合后方可完全负重，记录下地完全负重时间。术后1年随访时评价骨折骨性愈合情况、有无内固定物失效、创伤性关节炎、下胫腓联合分离情况等中远期并发症。末次随访时采用VAS 评分[4]对踝关节疼痛进行评价：0 分为无痛；3 分以下为有轻微疼痛，能忍受；4～6 分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

2.3 疗效标准 末次随访时采用AOFAS 踝和后足功能评分[5]系统对治疗效果进行综合评估：85 分以上为优，75～85 分为良，60～75 分为可，60 分以下为差，并计算其优良率。

3 结果

失访1 例，22 例获随访，随诊时间12～16 个月。术后均无切口感染、切口无袢线对软组织激惹、无神经损伤、无下肢深静脉血栓等早期并发症，完全负重时间（7.8±1.2）周。术后1 年随访，骨折均骨性愈合、无内固定失效、无创伤性关节炎、无下胫腓联合再分离等情况。末次随访，按AOFAS 踝和后足功能评分[4]系统对治疗效果进行综合评估，22 例患者平均AOFAS 评分为（88.2±9.8）分，其中优12 例，良7 例，可3例，优良率86.4%。末次随访，按VAS 评分[5]为（1.3±0.2）分。典型病例见插页图1。

图1 患者女，23 岁，右内外踝骨折合并下胫腓联合损伤

4 讨论

目前，下胫腓联合损伤主要治疗有金属螺钉固定，可吸收螺钉固定和纽扣缝线系统固定[6-7]。纽扣缝线系统中Knotless TightRope 是TightRope 的改良品，通过免打结设计，大大减低外侧线结对软组织的激惹[8]。

为达到良好的临床效果，缩短手术时间，减少手术并发症，笔者体会如下：（1）对于内外踝骨折，通常取仰卧位即可。对于三踝骨折，后踝需行复位固定的，采用漂浮体位，先向健侧倾斜45°，取后外侧切口分别暴露外踝及后踝，取患侧倾斜45°，暴露内踝。完成内固定后，将体位放平，利于进行下胫腓固定。（2）外踝固定前，需考虑TightRope 外侧圆形锁扣钛板的位置，最好在钢板上预留空孔。如果从腓骨后外侧放置TightRope，可预先将后侧骨膜锐性剥离备用，通过剥离的骨膜组织将袢线残端包埋，减少缝线对软组织的激惹。（3）对于高能量的三踝骨折，如Maisonneuve 骨折,通常需在近端置入第2 套TightRope 装置固定。关于TightRope 的位置，过高容易造成袢线切割断裂，过低容易造成下胫腓联合韧带钙化。通常位于踝关节近端2～6cm。由于TightRope 系统属于弹性固定，有别于金属螺钉的刚性固定，故在踝关节中立位置入TightRope，而不是在背屈5°置入。如无特殊要求，TightRope 无需取出，也可在钢板螺钉取出时一并取出。

骨折的中医辨证分型通常采用三期辨证，早期通常采用活血化瘀为主，多采用桃红四物汤为代表方剂。笔者在临床上运用桃红四物汤治疗，消肿效果欠佳。中医认为骨折后，血溢脉外，血不循经，形成瘀血。唐容川在《血证论》中强调“血病不离乎水”“水病不离乎血”。本研究受此理论影响，在骨折早期采用加减桃红四物汤内服，在桃红四物汤的基础上，加用泽泻、茯苓、莪术达到加强利水消肿的作用，从而使骨折肿胀消退明显提前，最大程度的恢复踝关节功能，加速患者的康复，减轻患者的痛苦。