超声内镜联合CT检查在上消化道早期癌及癌前病变诊断中的应用*

空军军医大学第一附属医院超声科(陕西 西安 710032)

彭建勇 白 炜 孟 欣李昱茜

上消化道癌为临床常见恶性肿瘤之一，具有较高的病死率，为改善患者生存质量，尽早确诊、及时治疗非常重要[1]。癌前病变为病理学概念，指非典型增生或异型增生等癌症发生前的组织学变化；早期癌则为病变局限于消化道黏膜下层以内，不累及肌层的一类恶性肿瘤[2]。近年来，学术界也将重度异型增生归于高级别黏膜内瘤变，而高级别黏膜内瘤变属于早期癌的范畴，使早期癌与癌前病变密不可分[3]。随着我国内镜技术的飞速发展，内镜手术治疗消化道早期癌及癌前病变较为常见，而分辨病灶累及消化道管壁深度是评估手术适应症的关键步骤[4]。故诊断消化道早期癌及癌前病变病灶浸润深度有必要性。超声内镜(EUS)及电子计算机断层扫描(CT)在诊断消化道恶性肿瘤方面均有较好作用，EUS能清晰显示消化道管壁层次结构，CT也能评估病变与周围组织的毗邻关系[5]。基于此，本研究回顾性分析我院108例经手术治疗的上消化道早期癌及癌前病变患者临床资料，并评估EUS联合CT对其病变深度的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年1月-2018年9月我院108例经手术治疗的上消化道早期癌及癌前病变患者临床资料。纳入标准：经手术病理学检查确诊为上消化道早期癌及癌前病变者；术前行EUS及CT检查者；临床资料完整者。排除标准：术前行抗肿瘤治疗者；合并心、肝、肾等重要器官功能不全者。108例患者男性75例，女性33例；年龄36～77岁，平均(58.27±11.14)岁；病变位于食管上段14例，食管中段36例，食管下段12例，胃贲门11例，胃窦31例，胃体4例。

1.2 检查方法①EUS：嘱患者禁饮禁食5h，检查前予以盐酸消旋山莨菪碱注射液(生产企业：山西晋新双鹤药业有限责任公司，规格：10mg，批准文号：H14022414)10mg肌肉注射，采取左侧卧位；使用超声胃镜仪(日本宾得公司生产，型号：E G 3 6 3 0)，且采用微探头360°旋转扫描，频率为7.5MHz、12.0MHz、20.0MHz；扫描时，找到病变部位后，利用翻转体位法、水充盈法及直接接触法等方法，呈现病变最佳图像；同时将高频小探头通过另一内镜钳道检查，判定消化道壁浸润层次。②CT：嘱患者禁饮禁食6～8h，检查前予以盐酸消旋山莨菪碱注射液(生产企业：山西晋新双鹤药业有限责任公司，规格：10mg，批准文号：H14022414)20mg肌肉注射，且予以口服产气剂行腹部充气平扫；平扫后通过轻怕背部及走动等方式促进腹内气体排出，饮水1000ml左右；予以水充盈法三期增强扫描，对比剂使用造影剂碘海醇注射液(生产企业：山东洁晶药业有限公司，规格：50ml/17.5g，批准文号：H20066469)，注射剂量1.0～1.5ml/kg，注射速度2.5～3.0ml/s；于25～35s行动脉期扫描，60～65s行门脉期扫描，150～180s行平衡期扫描；增强扫描层厚2.5～5.0mm，螺距1.625，电流调整为200～250mA，电压调整为120kV，矩阵512×512，旋转时间0.85s，薄层扫描层厚1.25mm、间距0.625mm。

1.3 诊断标准①EUS：黏膜层及黏膜肌层增厚、欠规则，黏膜下层连续完整，为病变累及黏膜层；黏膜下层变薄、不规则、回声不均，固有肌层无受压、狭窄变化，为病变累及黏膜下层。②CT：单层结构消化道管壁增厚，异常强化未穿透消化道管壁，或无消化道管壁增厚仅出现异常强化，为病变累及黏膜层；多层结构消化道管壁增厚，异常强化但无中外层突然消失，为病变累及黏膜下层。

1.4 统计学方法数据采用SPSS19.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以n(%)表示，行χ2检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 EUS与手术病理结果比较108例患者经手术病理诊断累及黏膜层83例，黏膜下层25例；EUS诊断准确87例(80.56%)，Kappa值为0.489；见表1。

2.2 CT与手术病理结果比较CT诊断准确78例(72.22%)，Kappa值为0.315，见表2。

2.3 联合检查与手术病理结果比较联合检查诊断准确98例(90.74%)，Kappa值为0.732，见表3。

2.4 3种检查方法诊断价值比较3种检查方法特异度、阳性预测值、阴性预测值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；EUS与CT灵敏度、准确率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；但联合检查灵敏度、准确率均高于EUS和CT(P＜0.05)；见表4。

表1 EUS与手术病理结果比较

表2 CT与手术病理结果比较

表3 联合检查与手术病理结果比较

表4 3种检查方法诊断价值比较(%)

2.5 病例分析王某，男性，62岁，经手术病理证实为食管黏膜内癌，术前胃镜检查可见界限清晰的病灶(图1)，术前EUS可见黏膜层及黏膜肌层增厚，欠规则(图2)。李某，男，59岁，经手术病理证实为食管黏膜下层癌，术前EUS可见黏膜层及黏膜肌层增厚，黏膜下层变薄、回声不均(图3)。刘某，女，56岁，经手术病理证实为胃窦部黏膜下层癌，术前CT显示病灶呈多层结构，且在黏膜下层出现完整低密度带(图4)。

3 讨 论

正常上消化道管壁由内至外可分为黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层，在EUS表现分别为高回声层、低回声层、高回声层、低回声层、高回声层，故EUS能清晰观察上消化道管壁病灶深度[6]。CT也能通过增强、多平面重建等技术，评估消化道解剖结构及毗邻关系，诊断消化道恶性肿瘤分期效果较好，于辅助评估手术治疗可行性也有积极意义[7]。但也有学者提出，EUS和CT单独诊断上消化道早期癌及癌前病变准确性欠佳[8]。因此，本研究就EUS联合CT诊断上消化道早期癌及癌前病变的浸润深度展开分析，以评估2者联合诊断价值，为临床选择术式提供参考依据。

本研究结果显示，EUS诊断上消化道早期癌及癌前病变浸润深度准确率为80.56%，Kappa值为0.489，一致性一般。分析其原因可能与食管下段及贲门部分黏膜下层血管丰富，可产生超声伪影，而影响EUS判断；部分癌旁组织可伴炎症浸润或肉芽组织增生，使病灶深部出现炎性修复后纤维化，造成黏膜层回声改变，影响EUS诊断准确性有关。另外，有学者提出，病灶大小可影响EUS诊断准确率，当病灶较大时，可未扫描至病变最深部位，导致诊断浸润深度过浅[9]。但该结果尚未得到学术界的证实，仍需进一步探讨。此外，CT诊断准确率为72.22%，Kappa值为0.315，一致性不佳。说明CT虽然对评估消化道恶性肿瘤临床分期有利，但对早期癌及癌前病变的诊断效果不佳。究其原因可能与早期癌及癌前病变在轻度浸润时，CT增强效果不佳，未观察出消化道管壁增厚，导致浸润深度诊断过浅；且CT对管壁的组织分层区分较为困难，胃与左肝叶相邻平面可产生容积效应，造成诊断准确率降低有关。

但本研究也发现，联合检查诊断准确率可达90.74%，Kappa值为0.732，一致性较强。提示2种检查方法联合诊断效果较好。考虑其原因可能与CT可弥补EUS对早期癌及癌前病变的病灶毗邻关系不足等缺点，而更为全面评估病灶浸润情况；EUS也能通过观察管壁分层结构，完善CT对累及结构的评估，获得更高的诊断准确性。不仅如此，联合检查灵敏度、准确率均高于EUS和CT。这也进一步证实，EUS联合CT对上消化道早期癌及癌前病变的诊断价值较高，可分辨病灶浸润深入，于临床制定治疗方案有积极意义。

综上所述，EUS联合CT可有效评估上消化道早期癌及癌前病变浸润深度，于临床诊治有利。

图1-2 为黏膜内癌影像图片。图3-4 为黏膜下层癌图像。