GE64排VCT鉴别肺内淋巴结和小结节肺癌的初步研究

河南省平顶山平煤神马医疗集团总医院放射科 (河南 平顶山 467000)

李 晓 陈新晖

肺内淋巴结(imrapmmonary lymph nodes，IPLNs)是指支气管四级分支之前的气管分叉位置、存在于肺实质内的淋巴结，相关研究发现其发生率可高达7.0%[1]。随着电子计算机断层扫描(Computed Tomography，CT)技术的普及和进步，越来越多的肺小结节被人们所发现，目前医学界关于如何定性和处理肺小结节已经引起了高度关注，同时随着高分辨率CT的不断拓展与应用，但目前临床仅根据影像学结果很难进行鉴别IPLNs与小结节肺癌。IPLNs仅需要动态观察即可，但小结节肺癌需要手术的干预，因此，能够准确的区别肺内淋巴结和小结节肺癌，对与临床方案的选取有重要的指导意义[2]。本文旨在利用双源CT薄层扫描及高分辨率的特点，通过观察肺内淋巴结和小结节肺癌的不同影像学特征，提高两者的鉴别诊断效能。

1 材料和方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年6月～2018年6月平煤神马医疗集团总医院收治的IPLNs患者28例以及小结节肺癌37例的病例资料，且均经过术后病理确诊。其中IPLNs患者男17例，女11例，年龄35～78岁，平均年龄(56.8±11.9)岁，共计小结节41个，19例有5年以上吸烟病史，均无原发肿瘤病史；小结节肺癌患者男22例，女15例，年龄31～86岁，平均年龄(57.3±13.6)岁，共计小结节53个，15例有5年以上吸烟病史，3例患有原发恶性肿瘤病史。

1.2 检查方法(1)两组患者在术前进行呼吸屏气训练，减少呼吸伪影对图像质量的影响；(2)两组患者在术前均使用Light Speed型GE 64排VCT(美国通用电气公司生产)沿头到足位进行扫描，以胸廓入口至膈肌水平为扫描范围，X线球管的管电压设置为120kV，有效管电流设置为50-80mAs，使用128mm×0.625mm的准直器，扫描层厚为0.5mm，重建间隔为0.75mm，X线球管旋转时间为0.27s，螺距为0.5，扫描视野视场角(Field of view，FOV)为250mm，肺窗WW为1500～2000HU、W L-4 5 0 ～-6 0 0 H U，纵膈窗WW250～350HU、WL30～50HU。

1.3 图像后处理及数据分析所有影像学数据交由3 D 软件进行处理，通过多层面体层重建技术(multiplanar reconststruction，MPR)从矢状、冠状、轴位三个不同位置进行观察，由我院经过10年以上工作经验且具有高级职称的2名放射科医生采用双盲法对2组患者的肺小结节的位置(双肺上叶/下叶、右肺中叶)、大小、密度(实性、磨玻璃样)、形态(圆形、椭圆形、不规则形)、边界(清晰、模糊)、边缘(分叶征、毛刺征、漏斗征)、内部结构(空泡征、支气管充气征等)、与邻近血管及组织的改变(血管集束征、胸膜凹陷征、线状密度影等)以及胸膜的间距等CT图像数据进行分析，其中肺小结节截面直径和胸膜间距其数值各测量三次，取平均值，当2名医师意见不一统一时，两者需通过协商后达成一致。

1.4 统计学分析采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析。年龄采用两独立样本t检验，图像质量评分采用Mann-Whitney U检验，两组间性别、吸烟史以及结节的位置、大小、密度、形态、边界、边缘、内部结构、与邻近血管及组织的改变、胸膜的间距等个数比例均采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基本资料及CT图像质量评分比较两组患者年龄、性别基本资料以及CT图像质量比较，均差异无统计学意义(P＞0.05)，两组吸烟者人数所占比例分别为(67.85%，40.54%)，其差异有统计学意义(P＝0.029，χ2＝4.767a)，见表1。

表1 两组间患者基本资料和CT图像质量评分比较(n)

表2 两组患者CT影像学相关数据分析(n)

图1 IPLNs患者小结节密度形态CT影像学资料；图2 小结节肺癌患者小结节密度CT影像学资料；图3 IPLNs患者小结节个数CT影像学资料；图4 小结节肺癌患者小结节个数CT影像学资料。

2.2 两组患者CT影像学相关数据分析28例IPLNs患者共计41个小结节，37例小结节肺癌共计53个小结节，两组患者的小结节位置、直径为＜5mm和5-10mm的小结节个数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但直径＞10mm的小结节个数比较，IPLNs患者低于小结节肺癌患者(P＜0.05)，见图3和4；两组患者小结节密度个数比例比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见图2；两组患者小结节形态、小结节周围血管组织关系个数比例比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者小结节边界、边缘、小结节内部结构、小结节线状密度影、小结节胸膜的间距＜10mm和≥20mm的个数比例比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见图1。见表2。

3 讨 论

目前国内检查肺内结节的影像学方法有胸部X-r a y(X线)、CT、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)、正电子发射型计算机断层显像(Positron Emission Computed Tomography，PET-CT)以及细针穿刺活检、纤维支气管镜等非影像学检查方法[3]。由于胸部X线为重叠影像，对肺内小结节的灵敏度较低，容易造成漏诊和误诊，故临床无法作为肺内小结节的主要诊断方式；MRI由于检查时间较久，且检查结果易受到多种因素干扰，产生磁敏感伪影，图像信噪比较低，图像质量较差，对于观察小结节的细微形态学特征带来了一定的干扰；PET-CT虽然与功能图像相结合后能够充分显示小结节的结构形态以及细胞组织代谢信息，但只针对直径在8～10 mm结节的阳性检出率较高，同时由于IPLNs对于葡萄糖摄取值较低，也对肺小结节的良恶性鉴别准确性起到了一定影响[4-5]。细针穿刺活检属于一种有创性检查方法，不仅操作步骤相对复杂，较小的组织标本获取难度较大，同时还易引起患者咯血、气胸、感染等并发症[6]；纤维支气管镜在临床上多用于亚段支气管以上的肿块诊断，无法直接获取肺外周的肺内淋巴结组织标本，因而目前诊断肺小结节的金标准仍为CT。目前普通CT对外周肺段及段以下支气管、血管显影较差，病灶与周围组织结构显示不清，对＜10mm的小结节的准确诊断仍有一定的局限性。双源CT薄层扫描技术是近年来兴起的一项新型技术，能够通过对薄层扫描后的数据进行多方位重建图像后处理，进行多方位角度观察结节特征，利用双源CT具有高分辨率特点，能够直观察肺内小结节的立体形态，密度、边界、边缘、内部结构及其小结节与周围血管、组织的关系，大幅度的提高肺小结节诊断的准确率[7]。

随着HRCT(High Resolution CT，HRCT)技术的普及和广泛使用，临床关于肺小结节以及IPLNs的阳性检出率显著提高，但鉴别诊断仍然具有一定的难度。本研究发现，IPLNs患者＞5年的吸烟史患者比例高于小结节肺癌(P＜0.05)，相关学者研究发现可能与吸烟抗产生的抗原刺激物，主要由肺淋巴系统进行清除，在巨噬细胞吞噬和分解抗原刺激物过程中，会释放多种细胞因子，从而诱发IPLNs[8]。目前国内外诸多研究认为，IPLNs与外周小结节肺癌的鉴别诊断较为困难[9]，美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)建议应对良性IPLNs进行随访，待结节密度或形态变化后予以手术[10]，临床对两者不同结节的处理方式不尽相同，所以提高两者的鉴别诊断能力对肺小结节患者的治疗方案和预后有重要的临床意义。

本研究对28例IPLNs患者，共计41个小结节进行分析发现，95.12%(32/41)分布在双肺下叶，可能与肺通气功能及淋巴液产生多于双肺上叶有关[11]。87.80%(36/41)的小结节为实性结节，而52.84%(28/53)小结节肺癌结节为磨玻璃样结节，肺内平均直径为(6.17±1.46)mm，且只有1例直径＞10mm,而本次研究发现小结节肺癌平均直径为(9.84±1.19)mm，且有28例肺小结节直径＞10mm，两者具有显著统计学意义(P＜0.05)，与隋锡朝等[12]研究相一致。70.73%(29/41)的IPLNs多数边界清晰，而71.69%(38/53)的小结节肺癌多数边界模糊，肺内淋巴结较少有分叶、毛刺及漏斗征，而小结节肺癌上述CT征象所占比例为94.33%(50/53)，且有11例合并分叶及毛刺征，经病理证实全为小结节肺癌患者，与周莹等[13]研究显示毛刺征为周围型小结节肺腺癌的独立危险因素相一致。本次研究IPLNs结节多数＜10mm，内部结构(空泡征，支气管充气征)较难观察，空泡征，支气管充气征所占比例分别为12.19%(5/41)，4.8%(2/41)，小结节肺癌空泡征，支气管充气征所占比例分别为26.41%(14/53)，20.75%(11/53)，虽然两者所占整体比例较小，但两者有统计学差异；有研究认为[14]小结节肺癌直径＜5mm的影像学特征多数为内部结构的变化，及多表现为空泡征，支气管充气征等影像学特征。本次研究显示75.61%(31/41)IPLNs周围出现细线样高密度影，为增厚的小叶间隔，内含增粗的淋巴管和肺静脉，与小结节肺癌有明显的统计学差异，有学者认为此征象为鉴别IPLNs与其他实性小结节最有价值的征象[11]。肺内淋巴结较多分布近胸膜的间距＜10mm的双肺下叶处，可能是双肺下叶淋巴引流较多，胸膜下区域的淋巴管网更为丰富有关[15]，而小结节肺癌多发生在近胸膜的间距＞10mm的肺下叶处。

综上所述，中老年吸烟患者，实性小结节，直径＜10mm，边界清晰，多发线样高密度影及与胸膜的间距＜10mm，提示多为IPLNs患者；而小结节肺癌多为磨玻璃样结节，且结节直径多数＞10mm，边界不清，边缘模糊，有分叶及毛刺征，且有内部结构的变化，与胸膜的间距＞10mm。通过双源CT薄层扫描，多层面体层重建技术，观察肺内小结节结节影像学特征，可提高IPLNs和小结节肺癌的鉴别诊断能力，从而为临床治疗方案的选取提供可靠依据，帮助患者选择合理的治疗方案，具有重要的临床意义。