健康险还有多大提升空间

方斐

近日，银保监发布新修订的《健康保险管理办法》（下称“《管理办法》”），并于12月1日施行，与2006年颁布的《健康险管理办法》相比有几处变化：如健康险定义扩容、鼓励大数据应用、将医疗意外保险纳入健康险范畴，有利于保险产品的开发引导、进一步挖掘市场需求。华金证券认为，保险市场的挖掘不仅要有显性需求，隐性需求也非常重要，大数据的应用不仅可以提升风险管理水平，在个人健康数据收集、开发特定需求方面也有着积极的意义。

健康险由于产品设计的复杂度较高，成立专门健康保险事业部并满足监管要求更利于行业专业度的提升。中小险企经营健康险的成本或有所提升，对于其产品设计或造成一定的影响（成本转嫁费率），但有利于行业集中度的提升，那些综合实力突出的险企受到的影响较小。

《管理办法》规定，长期医疗保险产品费率可调，但需注明触发条件。随着医疗技术的进步和居民健康状况的变化，保险产品定价假设和实际偏差需进行动态调整，长期医疗险费率动态调整可减轻险企潜在偿付压力，明确费率可调意味着支持险企开发长险产品。

《管理办法》还鼓励发展健康管理服务，健康管理服务分摊成本提升至净保费的20%（现行为保费的12%），这一比例提升将有效释放险企的健康管理服务业务空间，随着健康产业的联动，除了产品因素外，健康管理在未来险企竞争中的重要性愈发突出。

根据《管理办法》，产险企业不可开发保证续保健康险产品，由于产险企业许可经营短期健康险，此次修订规定短期健康险不含保证续保，意味着产险企业将不能开发保证续保健康险产品。

打开发展空间

2019年前三季度，中国人身险原保费收入同比增长14.14%至25862亿元，其中，健康险同比增长30.9%至5677亿元，占比22%。在人口老龄化加速的背景下，医保需求愈显刚性，健康险可以对基本医疗保险起到有效的补充作用。

事实上，与世界发达国家相比，中国健康险的保险深度仅为 0.61%，本身就具有较好的长期成长空间。目前来看，受到中小险企的扰动，健康险市场出现一定的波动，但头部险企受到的冲击有限。更重要是，预计随着完善重疾定义、修订重疾发病率表在2020年年中完成，健康险市场也会随之不断打开。而此次修订有望预防健康险业务恶性竞争、减小中小保险企业潜在偿付压力，有利于行业中长期发展。由于上市险企更完备的数据支撑与出色的精算定价能力，其在健康险市场的发展空间更大。

中银国际认为， 《管理办法》动态调整费率实际上利好保险公司健康险的经营。近年来，健康险保持高增速发展。截至9月末，健康险行业实现累计保费收入5677亿元，同比增长30.9%。随着行业的高速增长，与之相伴的是更多经营及发展需求。监管层适时推出征求意见稿，旨在进一步规范行业健康险的经营。

为适应健康险发展新趋势，《管理办法》将健康险定义范围进行了扩容，把医疗意外保险纳入健康险范围。医疗意外保险是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、醫护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。该类性保险主要是覆盖原有意外险（因意外导致身故/身残后产生赔付）及意外医疗险（因意外导致的费用报销型保险）中间的空白领域，为被保险人提供全方位保险;健康险定义扩容促进保险公司在细分产品领域加快产品开发规划。

此外，《管理办法》还将新药品、新医疗器械和新诊疗纳入保障范围，对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障，还鼓励保险公司打通医疗保险产业链，扩大保险公司保障对象范围，为全产业链提供保险服务的同时，加强与医疗机构的协同发展。

《管理办法》修订的内容还包括规范优化产品设计细节，动态调整费率，提升健康管理服务成本上限，利好保险公司健康险经营，提供多元化创新服务。动态调整费率是指《管理办法》中修订原有长期健康保险费率固定的规定。《管理办法》明确保险公司可对长期健康险产品进行费率调整，明确注明费率调整的触发条件，重新报送审批或者备案。

近年来，重疾发生率不断提高，监管组织行业启动重疾发生率表修订工作;健康险产业链上游的医疗服务价格上涨、药品范围扩张、护理成本增加等变动因素给长期健康险盈利带来一定的冲击。根据经营环境及需求动态调整费率，减轻险企健康险赔付压力，促进险企中长期盈利。

根据《管理办法》的规定，健康管理服务分摊成本自现行规定的12%提高至20%，超过20%限额的服务应当单独计价，不计入保险费，并在合同中明确健康管理服务价格。在现行管理办法下，保险公司仅能将12%的保费收入用在健康管理服务上，限制了保险公司在提供健康管理服务的费用投入。该比例调整鼓励保险公司开发适应市场需求、健康服务具有差异化的产品。提供包括健康体检、咨询、维护、慢性病治疗等多元化服务，降低就医/致病率，进而降低保险公司赔付成本。

《管理办法》中明确规定，不得以被保险人家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件，且鼓励保险公司采用新技术提升风险管理水平，以充分保障被保险人权益，促进健康险合规经营，提升风险管控能力。

变化意在激活

新修订的《管理办法》强调健康险回归保障，鼓励发展长期医疗险和提升健康管理服务，丰富健康险供给，同时不再限制保险公司在医疗机构展业，有利于健康险市场继续保持高速增长，大型险企在规模、渠道、数据、技术等方面的优势较为突出，有望明显获益，从而进一步提升长期盈利能力。

根据经营环境及需求动态调整费率， 减轻险企健康险赔付压力， 促进险企中长期盈利。

根据万联证券的分析，与原有政策相比，《管理办法》出现了诸多变化。首先是强调健康险保障属性，限制护理保险理财化。新增“健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性……，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平”，鼓励丰富健康险产品供给，提升保障覆盖范围和产品性价比，降低保险消费者保费负担。同时明确规定长期护理保险的保险期间不得低于5年，且生存金应当以被保险人因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付条件，进而限制了将护理险做成中短存续期产品的可能，进一步引导行业回归保障。

其次是将医疗意外保险纳入健康险，同时提升健康管理服务供给。在健康险保险中新增医疗意外保险，“按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险”，这与财险行业的医疗责任险类似，鼓励人身险公司参与社会治理，减少医患纠纷。强调“保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”，并将健康管理服务成本分摊上限从12%提升至20%，有利于扩大健康管理服务供给，促进“保险+服务”模式的发展。

第三是不再限制保险公司在医疗机构销售健康险产品，健康险销售渠道有望拓宽。此前，保险公司不能在医疗机构展业，此次《管理办法》解除该限制，有利于保险公司为消费者更好地提供医疗服务，但《管理办法》同时要求“保险公司不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品”。

万联证券认为，未来保险公司有望将医院、药店等医疗机构发展成为新的销售渠道，由于医疗机构的消费者对健康险和健康服务有较大的需求，这或将成为健康险市场新的增长极。下一步，监管可能会对保险公司驻点医疗机构进行规范，细化相关政策，避免出现各种销售乱象。

第四是限制捆绑销售、调整犹豫期和等待期，有利于保护消费者权益。《管理办法》要求保险公司销售健康险时，不得强制搭配其他产品销售（条款约定除外），這一调整对消费者至关重要。由于健康险件均保费较低，消费者在购买保障型产品（健康险）时经常会被搭售偏储蓄型的产品，导致保费负担加重，限制捆绑销售有利于消费者更加注重健康保障，也有利于保险公司提升保障型业务占比，但对保险公司而言，此举也在一定程度上抑制了保费规模。此外，将长期健康险犹豫期下限由10天提升至15天，明确疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180 天，进一步保护消费者权益。

第五是鼓励发展长期医疗险，明确费率可调整。由于近年来疾病谱、医疗技术和诊疗费用变化较快，保险公司经营长期医疗险面临较大的风险，导致部分公司对长期医疗险敬而远之，此次《管理办法》明确费率可调整，有利于保险公司加大长期医疗险开发和市场投放，从而进一步丰富市场供给，为消费者提供更具性价比的医疗险产品。

值得注意的是，与此同时，《管理办法》也要求“费率调整应当遵循公平、合理原则，触发条件应当客观且能普遍适用”，即保险公司调整费率需有足够的合理性，不得随意调整。

最后是要求设立健康保险事业部，推动健康险业务专业化发展。《管理办法》要求保险公司经营健康险业务应当成立专门健康保险事业部（健康险公司除外），同时新增要求建立健康保险信息披露制度，且需配备医学教育背景的管理人员。目前，寿险公司既经营寿险也经营健康险，但由于健康险较为复杂，与医疗产业结合较为紧密，在产品开发、承保、理赔等方面都需要很强的专业性。因此，此次调整将有利于提升保险行业经营健康险的专业性和规范性，有效促进健康险市场的健康发展。