超声联合神经刺激仪臂丛神经干精准阻滞在肥胖患者上肢手术中的应用

程晴晴　李元海　夏晓琼　王亮　陶志国　冷雪艳

摘要：目的  觀察超声联合神经刺激仪臂丛神经干精准阻滞用于肥胖患者上肢手术中的麻醉效果。方法  选择2017年10月～2018年10月安徽医科大学附属巢湖医院收治的100例上肢手术肥胖患者为研究对象。根据随机数字表法分为超声联合神经刺激仪组（US-NS组）和超声组（US组），每组50例。US组采用超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞，US-NS组采用超声联合神经刺激仪肌间沟臂丛神经阻滞。比较两组麻醉操作时间（T1）、阻滞完全时间（T2）、麻醉持续时间（T3）、麻醉效果分级、阻滞成功率及并发症发生率。结果  US-NS组阻滞成功率高于US组（98.00% vs 86.00%），差异有统计学意义（P<0.05）;US-NS组T2短于US组[（7.70±1.54）min vs （10.30±1.39）min]，差异有统计学意义（P<0.05）;US-NS组T3长于US组[（7.95±2.89）h vs（9.69±2.34）h]，差异有统计学意义（P<0.05）;US-NS组T1长于US组[（7.43±1.36）min vs（5.30±1.44）min]，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  超声联合神经刺激仪用于肥胖患者臂丛神经阻滞成功率高，起效快。

关键词：超声引导;神经刺激仪;臂丛神经干;肥胖

中图分类号：R614                                     文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.19.028

文章编号：1006-1959（2019）19-0094-03

Application of Ultrasound Combined with Neurostimulator for Brachial Plexus Nerve Block

in Upper Limb Surgery in Obese Patients

CHENG Qing-qing1，LI Yuan-hai2，XIA Xiao-qiong1，WANG Liang1，TAO Zhi-guo1，LENG Xue-yan1

（1.Department of Anesthesiology，Chaohu Hospital，Anhui Medical University，Hefei 238000，Anhui，China;

2.the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 238000，Anhui，China）

Abstract：Objective  To observe the anesthetic effect of ultrasound combined with neurostimulator brachial plexus nerve block for upper limb surgery in obese patients.Methods  100 cases of obese patients with upper extremity surgery admitted to the Chaohu Hospital affiliated to Anhui Medical University from October 2017 to October 2018 were selected as subjects. According to the random number table method， it was divided into ultrasound combined with nerve stimulator group （US-NS group） and ultrasound group （US group）， 50 cases in each group. The US group underwent ultrasound-guided intermuscular sulcus brachial plexus block， and the US-NS group underwent ultrasound combined with neurostimulator for intermuscular groove brachial plexus block. The anesthesia operation time （T1）， complete block time （T2）， duration of anesthesia （T3）， anesthesia effect grading， block success rate， and complication rate were compared between the two groups.Results  The success rate of US-NS group was higher than that of US group （98.00% vs 86.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）; US-NS group T2 was shorter than US group [（7.70±1.54） min vs （10.30） ±1.39）min]， the difference was statistically significant （P<0.05）; US-NS group T3 was longer than US group [（7.95±2.89）h vs （9.69±2.34）h]， the difference was statistically significant （P<0.05） T1 was longer in the US-NS group than in the US group [（7.43±1.36） min vs （5.30±1.44） min]，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion  Ultrasound combined with nerve stimulator is used for the brachial plexus block in obese patients with high success rate and fast onset.

Key words：Ultrasound guidance;Nerve stimulator;Brachial plexus;Obese

臂丛阻滞（brachial plexus block）是临床常用的上肢手术麻醉方法，具有简便易行、安全性好、并发症少、对患者生理功能影响小、可以加快手术周转率、缓解术后疼痛等优点。麻醉效果的好坏很大程度上取决于阻滞的准确性，常用的阻滞方法有传统异感法、神经刺激仪法、超声法。超声法利用其可视化技术对臂丛神经及其周围组织的清晰显像近距离阻滞臂丛神经，相较于前两种方式大大提高了阻滞的成功率，降低了术后并发症的发生[1，2]。但是对于肥胖患者，由于其颈部皮下脂肪过厚，致使臂丛神经的超声图像显影不清，增加了麻醉操作的难度，不能保证麻醉的精准度。神经刺激仪低电流刺激上肢相应的神经引起肌肉收缩，根据相应的肌肉收缩定位臂丛神经，提高麻醉精准度[3]。本研究联合应用超声和神经刺激仪于肥胖患者手术中的臂丛神经阻滞观察麻醉效果。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2017年10月～2018年10月安徽医科大学附属巢湖医院行上肢手术的肥胖患者100例，采用随机数字表法分为US-NS组和US组，各50例。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①患者年龄18～70岁，ASAⅠ～Ⅱ级，BMI≥28 kg/m2;②所有患者均无神经系统疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍。排除标准：①局麻药过敏史、右美托咪啶过敏史;②心电图提示三度房室传导阻滞、窦性心率过缓;③进针部位破损或有感染。两组性别、年龄、平均BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

1.2麻醉方法  入室后开放静脉通路，监测BP、HR、ECG、SpO2，麻醉前15 min静脉泵注右美托咪啶（江苏恩华药业股份有限公司，H20133331，0.1 mg/ml）0.7 μg/kg，10 min内泵注完毕。取去枕平卧位，头偏向对侧30°。采用便携式超声仪（sonosite公司，美国）高频线性探头（6～13 MHz）短轴平面内技术。

1.2.1 US-NS组  超声探头在锁骨上2 cm處逐渐向头侧扫描至显出前中斜角肌中间的臂丛神经干，超声清晰图像像红绿灯（周围为白色边缘，内部有两个或三个黑色环形圈），肥胖患者超声图像可能显影不清，确定大致位置后，穿刺点选在超声探头外侧约1 cm处，穿刺点碘伏消毒、局部浸润麻醉后联合神经刺激仪（B.Branu公司，德国），参数设置为：刺激电流1 mA，刺激时间1 ms，刺激频率1 Hz，逐渐调整穿刺针穿刺方向至产生相应的神经反射，骨骼肌收缩能力逐渐变强。逐次减小电流量，待电流量为0.3～0.4 mA时仍能产生较明显的肌肉收缩，固定穿刺针，回抽无血、脑脊液及气体，先注入2 ml局麻药，肌肉收缩消失，调大刺激电流量肌肉收缩再次出现。即在臂丛神经周围注入2%盐酸利多卡因（石药银湖制药有限公司，H14024045，0.1 g/5 ml）5 ml+1%盐酸罗哌卡因（AstraZeneca，H20140763，100 mg/10ml）10 ml+0.9%氯化钠注射液5 ml配置的混合液，共18 ml。

1.2.2 US组  探头垂直置于患侧颈部，从锁骨上胸锁乳突肌胸骨头处向外上侧滑动探头，待超声图像显示出颈内动脉，再逐渐向颈部外上方向滑动探头，得到较满意的臂丛神经超声图像，超声探头外约1 cm选为穿刺点，穿刺点碘伏消毒后穿刺针刺入皮下注入1 ml局麻药，给予局部浸润麻醉后，在超声的引导下针尖穿至神经附近，周围注入局麻药18 ml，使液性暗区包绕臂丛神经。

1.3观察指标  比较两组神经阻滞操作时间（T1：从超声扫描定位至穿刺针拔出）、阻滞完全时间（T2：局麻药注毕后至痛觉完全消失的时间）、麻醉持续时间（T3：麻醉药注毕至疼痛出现时间）、麻醉效果分级、阻滞成功率以及并发症发生率，刺破血管、穿刺部位血肿、局部麻醉药中毒、呼吸困难、气胸、术后感觉异常）。麻醉效果评估：感觉阻滞以针刺法测定，麻醉后30 min内每3 min评估1次。Ⅰ级：阻滞范围完善，患者无痛、安静。Ⅱ级：阻滞范围欠完善，患者有痛苦表情。Ⅲ级：阻滞范围不完善，患者出现呻吟、躁动，用药后有所改善，但不够理想。Ⅳ级：麻醉失败，需改为全麻才能完成手术。阻滞成功率=（Ⅰ级+Ⅱ级）/总例数×100%。

1.4统计学分析  采用SPSS 16.0统计学软件分析，正态分布的计量资料以（x±s）表示，并采用t检验比较。计数资料以（n，%）表示，组间比较采用？字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组麻醉效果比较  US-NS组阻滞成功率高于US组，差异有统计学意义（P<0.05），两组均无并发症发生，见表2。

2.2两组麻醉时间比较  US-NS组比US组操作时间长、麻醉起效快、麻醉持续时间长，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

臂丛神经阻滞是上肢手术常用的一种麻醉方式，神经阻滞的定位与穿刺的精准性对麻醉效果的影响很大。随着超声学的发展麻醉中对超声的应用越来越多，其中超声在臂丛神经阻滞中的应用大大提高了臂丛阻滞的精准性，也增加了患者对麻醉的满意度[4，5]。对于一些颈部短粗、身体肥胖患者臂丛超声显像时常显影不清，往往导致麻醉效果不好，需增加麻醉药品用量或改为全麻手术方能完成[6]。本研究应用超声实时监测穿刺针位置，在臂丛神经附近用神经刺激仪给予臂丛神经小电流刺激仍能使上肢产生相应的肌肉收缩从而确定近距离神经周围注射局麻药，在不增加局麻药用量及麻醉并发症的情况下增加阻滞的成功率。

两组数据比较，US-NS组阻滞成功率更高，与相似研究结果一致[6，7]。本研究中两组均未发生明显的并发症，今后需要纳入更多数据来进一步研究。而阻滞成功率的高低主要取决于穿刺点的选择与穿刺针有无靠近神经，在近神经处给予有效的一定量局麻药成功包绕目标神经，即可阻滞成功。其中目标神经的准确选择定位是关键点，传统的方法依靠体表解剖结构定位具有一定的盲目性不能确保目标神经的阻滞，需要利用相对大剂量大容量局麻药包绕阻滞臂丛神经满足阻滞目的。臂丛神经的解剖很复杂，也有一定的变异率[8]，而超声的应用增加了麻醉操作的可视性[2]，避免目标神经外阻滞，利用神经刺激仪小电流刺激精确定位并阻滞目标神经，避免阻滞遗漏达到较好的麻醉效果。本研究US-NS组阻滞成功率高于US组，差异有统计学意义（P<0.05），与米克热依·赛买提等[9]研究结果相似。阻滞成功率相比其他研究较低[6，7]，可能与一般体格患者相比肥胖患者臂丛超声显影不清，两种方法的叠加应用，虽然提高了阻滞成功率，但较正常体格的患者阻滞仍有一定难度。

对于麻醉起效时间与维持时间，研究表明容积过大或浓度越高会增加局麻药中毒的几率，而浓度越低或容积不足会增加阻滞起效时间或直接导致阻滞失败，合适的浓度与剂量才能达到最满意的效果[10]。本研究采用局麻药配比与米克热依·赛买提等[9]的研究中所使用的0.33%罗哌卡因+0.67%盐利多卡因30 ml，不同，结果（起效时间、维持时间）也有一定差异，说明浓度与容积可能对麻醉效果的影响。但与US组相比较，仍是US-NS组起效时间快、维持时间长。试验中US-NS组麻醉操作时间长于US组，差异有统计学意义（P<0.05）。麻醉操作时为了尽量精准阻滞到神经，US-NS组从体表定位到超声查找肌间沟内臂丛结构到引导穿刺针近神经注药阻滞，多次调节神经刺激仪电流量及穿刺针穿刺的方向完成麻醉。US组是找到臂丛神经大致位置得到较清晰的超声图像多点注射局麻药包绕臂丛神经相较US-NS组节约了时间。与敖程斌等[7]研究结果相似，而稍微增加操作时间换来更高的阻滞成功率是非常值得的，尤其对于操作比较困难的肥胖患者。本研究均由同一组麻醉医生完成。术前使用右美托咪啶泵注负荷量可以有效改善麻醉操作中患者的不适，右美托咪啶具有抗交感兴奋、镇静、抗焦虑和镇痛等作用，无呼吸抑制作用[12]，可缓解患者焦虑情绪的缓解增加了术中血流动力学的稳定性，减少了心血管事件的发生，同时也降低了患者痛觉反应，加大了观察麻醉效果及数据收集的难度。

目前关于超声联合神经刺激仪臂丛神经阻滞的报道已有很多。敖程斌等[7]应用超声联合法于一般体格患者行肌间沟臂丛神经阻滞，由于精准的神经定位，明显增加了阻滞的成功率，有着较快的起效时间和较长的阻滞时间。在Stephan Appraisal等[4]超声和神经刺激肌间沟臂丛神经阻滞研究中表明单纯超声组阻滞成功率高于单纯神经刺激仪组，神经刺激仪组也有较高的阻滞成功率，此研究是限制在正常体格的患者，但两者突出优势却有不同，超声增加神经结构的可视性，神经刺激仪增加目标神经位置的近距离性。根据患者不同的情况可以选择不同的方式，而对于肥胖患者两种方式的叠加明显有着更好的麻醉效果。也有研究表明[11]此种方法对麻醉操作者的经验要求较低，经过简单的培训就能达到较高的阻滞成功率，对此方法的推广提供了很好的理论支撑。

综上所述，超声联合神经刺激仪对于肥胖患者的臂丛阻滞确实有一定的优势，对麻醉方式的选择可以提供一定的指导作用。

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