营养支持治疗对终末期恶性肿瘤患者临床结局影响的Meta分析

陈云娥　李璠　张子怡　黄润青　丁子航

摘要：目的  评价营养支持治疗对终末期恶性肿瘤患者临床结局的影响，为改善终末期恶性肿瘤患者生存质量提供一定的指导。方法  检索1995年1月1日～2019年4月31日Cochrane Library、PubMed、Embase、中国知网、万方数据库、维普数据库中关于营养支持治疗对终末期恶性肿瘤患者影响的随机对照试验（RCT）文献，实验组为常规抗肿瘤治疗加营养支持，对照组为常规抗肿瘤治疗和普通膳食，采用RevMan5.3软件进行统计分析，比较两组血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、营养风险、不良反应。结果  本研究共纳入5篇文献、500例患者，Meta分析结果显示：实验组ALB高于对照组，差异有统计学意义（WMD=8.29，95%CI：4.84～11.74，P<0.05）;实验组PA高于对照组，差异有统计学意义（WMD=58.54，95%CI：38.98～78.10，P<0.05）。对照组发生营养风险的可能性是实验组的2.75倍，差异有统计学意义（RR=2.75，95%CI：1.80～4.20，P<0.05）;对照组发生不良反应的可能性是实验组的1.17倍，差异有统计学意义（RR=1.17，95%CI：1.02～1.34，P<0.05）。结论  合理的营养支持能明显改善终末期恶性肿瘤患者ALB、PA和降低营养风险及不良反应的发生。

关键词：营养支持;恶性肿瘤;血清白蛋白

中图分类号：R730                                   文獻标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.19.019

文章编号：1006-1959（2019）19-0063-05

Meta-analysis of Effect of Nutritional Support Therapy on Clinical Outcome

of Patients with Terminal-stage Malignant Tumor

CHEN Yun-e，LI Fan，ZHANG Zi-yi，HUANG Run-qing，DING Zi-hang

（School of Pharmaceutical Science & Yunnan Key Laboratory of Pharmacology for Natural Products，

Kunming Medical University， Kunming 650500，Yunnan China）

Abstract：Objective To evaluate the effect of nutritional support therapy on clinical outcomes in patients with end-stage malignant tumors， and to provide some guidance for improving the quality of life of patients with end-stage malignant tumors. Methods  A randomized controlled trial （RCT） on the effects of nutritional support therapy on patients with end-stage malignancies from Cochrane Library， PubMed， Embase， CNKI， Wanfang Database， and VIP Database from January 1， 1995 to April 31， 2019. The literature， the experimental group for conventional anti-tumor treatment plus nutritional support， the control group for conventional anti-tumor treatment and common diet， using RevMan5.3 software for statistical analysis.Results  A total of 5 articles and 500 patients were included in the study. Meta-analysis showed that serum albumin （ALB） was higher in the experimental group than in the control group （WMD=8.29， 95% CI： 4.84～11.74， P<0.05）; serum prealbumin （PA） in the experimental group was higher than the control group， the difference was statistically significant （WMD=58.54， 95% CI： 38.98～78.10， P<0.05）. The risk of nutritional risk in the control group was 2.75 times that of the experimental group，the difference was statistically significant （RR=2.75， 95% CI： 1.80～4.20， P<0.05）; the possibility of adverse reactions in the control group was experimental group 1.17 times， the difference was statistically significant （RR=1.17， 95% CI： 1.02～1.34， P<0.05）.Conclusion  Rational nutritional support can significantly improve ALB， PA and reduce nutritional risk and adverse reactions in patients with end-stage malignant tumors.

Key words：Nutritional support;Malignant tumor;Serum albumin

终末期恶性肿瘤患者治疗上多采取姑息性方案，主要从提高患者的生存质量和对症处理两方面着手，并在监控生命体征和维持内环境稳定的前提下进行必要的营养素补充[1]，以改善患者营养状态、提高治疗效果和延续生命[2]。但终末期恶性肿瘤患者承受着巨大的心理压力和生理痛苦，生存质量（quality of life，QOL）往往较差，而导致终末期恶性肿瘤患者生存质量下降的最大原因之一是营养不良[3，4]。有研究指出[5]，在常规抗肿瘤治疗的基础上加入营养支持治疗可以改善患者生存质量。营养支持治疗是以治疗或缓解疾病、增强治疗效果为目的，根据营养学原理采取的营养措施，主要可以分为肠外营养和肠内营养[6，7]。终末期恶性肿瘤患者应用营养支持治疗的效果目前争议较大，且相关文献报道较少。因此，本研究采用Meta分析评价1995年1月1日～2019年4月31日营养支持治疗对终末期恶性肿瘤患者的临床结局的影响，为指导终末期恶性肿瘤患者临床实践提供参考。

1资料与方法

1.1检索策略  检索Cochrane Library、PubMed、Embase、中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Data）、维普数据库（VIP）。英文检索词及基本检索式：“Malignant tumor”and“final or last or terminal stageand”“nutritional support”or“nutritional therapy”or“nutrition support theraphy”“enteral nutrition”or“parenteral nutrition”and“Influence”。中文检索词及基本检索式：（“恶性肿瘤”or“终末期”or“终末期恶性肿瘤”）and（“营养支持”or“营养治疗”or“营养支持治疗”or“肠内营养支持”or“肠外营养支持”）and“影响”。文献检索时限确定为1995年1月1日～2019年4月31日。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准  ①研究类型：随机对照试验（randomized controlled trials，RCT），文种不限;②研究对象：终末期恶性肿瘤患者;③干预措施：实验组在常规抗肿瘤治疗的基础上加营养支持，对照组为常规抗肿瘤治疗和普通膳食;④结局指标：血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）的变化情况和营养风险、不良反应的发生情况。

1.2.2排除标准  ①抽样方法不明确;②实验组与对照组均给予肠外、肠内或组合营养支持;③结局指标基线不可比的。

1.3文献提取与质量评价  由2名研究人员从上述数据库检索并提取相关文献，对检索后的文献进行独立初筛，对初步纳入的文献阅读全文后再次进行筛选。根据预先设计的资料提取表，由1名研究者提取相关资料，并由第2名研究者进行复核。提取内容包括：样本量、研究类型、干预措施、结局指标。纳入研究的质量评价由2名研究者独立完成。风险偏倚采用Cochrane的“低偏倚风险”“偏倚风险未知”和“高偏倚风险”对文献的每条指标进行判定。

1.4统计学方法  采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。测量指标营养风险、不良反应的发生情况，采用相对危险度（RR）、95%CI可信区间表示;血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）采用加权均数差（WMD）及95%CI表示。各研究间具有统计学同质性（P>0.1，I2≤50%），采用固定效应模型;研究间具有统计学异质性（P<0.1，I2>50%），采用随机效应模型。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1文献检索结果  根据检索策略，初次检索获得文献103篇，经过逐层筛选后最终提取5篇[8-12]符合条件的文献纳入研究，文献筛选流程及结果见图1。

2.2纳入文献特征及质量评价  5项研究[8-12]的文献基本特征见表1，各研究总体质量评价见表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1两组ALB比较  5项研究均报道了终末期恶性肿瘤患者常规抗肿瘤治疗和普通膳食与常规抗肿瘤治疗加营养支持治疗后的ALB变化情况[8-12]，异质性检验结果显示，I2=99%，P<0.1，各研究间有统计学异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：实验组患者ALB高于对照组，差异有统计学意义（WMD=8.29，95%CI：4.84～11.74，P<0.05），见图2。

2.3.2两组PA比较  3项研究报道了终末期恶性肿瘤患者常规抗肿瘤治疗和普通膳食与常规抗肿瘤治疗加营养支持治疗后的血清前白蛋白PA的变化情况[9-11]，异质性检验结果显示，I2=93%，P<0.1，各研究间有统计学异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：实验组PA高于对照组，差异有统计学意义（WMD=58.54，95%CI：38.98～78.10，P<0.05），见图3。

2.3.3两组营养风险比较  2项研究报道了终末期恶性肿瘤患者常规抗肿瘤治疗和普通膳食与常规抗肿瘤治疗加营养支持治疗后有无营养风险的情况[9，11]，同质性检验结果显示，I2=0，P>0.1，各研究间有统计学同质性，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：对照组发生营养风险的可能性高于实验组，差异有统计学意义（RR=2.75，95%CI：1.80～4.20，P<0.05），见图4。

2.3.4两组不良反应比较  2项研究报道了终末期恶性肿瘤患者常规抗肿瘤治疗和普通膳食与常规抗肿瘤治疗加营养支持治疗后不良反应发生情况[9，12]，同质性检验结果显示，I2=0，P>0.1，各研究间有统计学同质性，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：对照组发生不良反应的可能性高于实验组，差异有统计学意义（RR=1.17，95% CI：1.02～1.34，P<0.05），见图5。

3讨论

营养不良是影响终末期恶性肿瘤患者临床结局的重要预后因素之一。恶性肿瘤能够引起晚期癌症患者出现营养不良、贫血、消瘦、脏器衰竭等，从而降低患者的自理能力和生活质量。且肿瘤患者的代谢处于偏高水平，其体内糖和蛋白的无用转化循环比例增加、脂肪分解亢进以及糖异生水平增加[13，14]，同时肿瘤患者存在胃肠道功能紊乱，胃排空延迟，限制了肠内营养的实施，导致肠内营养不能达到营养供应的目标量，极易发生营养不良，说明肿瘤患者能量消耗增加与底物代谢异常有一定的相关性，而能量代谢本质上是营养物质在代谢过程中所伴随的能量产出和利用的过程，因此肿瘤患者常伴有营养不良。营养不良可能给接受姑息治疗的恶性肿瘤患者带来不良临床结局，導致患者预后差，增加不良反应发生几率，延长住院时间，甚至导致患者死亡。有研究表明，通过营养支持纠正营养不良，可有效改善患者机体功能和生存质量[15-17]。因此，营养支持治疗是终末期恶性肿瘤患者治疗中的一项重要部分。对于终末期恶性肿瘤患者，营养支持的主要目的是改善营养不良，通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗造成的不良反应，从而发挥改善患者预后的作用[18]。Hasenberg T等[19]研究表明，部分肠外营养支持加部分肠内营养支持可以显著改善姑息性化疗结直肠癌患者的生存质量、人体组成、化疗相关性不良反应、胃肠道症状，并延长生存时间。

良好的营养支持能提高肿瘤患者治疗的耐受性，可使患者的临床结局往良性方向发展，并改善患者生存质量[20]，因此合理的营养支持对肿瘤患者具有重要意义。肿瘤患者在给予营养支持前要进行合理的营养状况评估，目前常用的评价方法为总体主观评分法和营养风险筛查方案[14];对于终末期肿瘤患者而言，还要根据其患病部位、疾病进程、并发症、化疗情况及患者体重给予合理的热卡和营养支持方式。营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充、全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养[21]。

余小冬等[22]研究通过比较常规营养支持和谷氨酰胺营养支持对胃肠道恶性肿瘤患者血清细胞因子水平的影响，结果表明给予谷氨酰胺营养支持的胃肠道恶性肿瘤患者白蛋白、前蛋白、总蛋白高于常规营养支持的患者，且白细胞介素-8、肿瘤坏死因子低于常规营养支持的患者，说明谷氨酰胺营养支持治疗可有效降低恶性肿瘤患者细胞炎性因子浓度，改善患者恶液质状态。本研究Meta分析结果显示，实验组ALB高于对照组，差异有统计学意义（WMD=8.29，95%CI：4.84～11.74，P<0.05）;实验组PA高于对照组，差异有统计学意义（WMD=58.54，95%CI：38.98～78.10，P<0.05）。对照组发生营养风险的可能性高于实验组，差异有统计学意义（RR=2.75，95%CI：1.80～4.20，P<0.05）;对照组发生不良反应的可能性高于实验组，差异有统计学意义（RR=1.17，95%CI：1.02～1.34，P<0.05）。进一步证实了营养支持能够使肿瘤患者的营养状况得到改善，降低不良反应的发生。

综上所述，合理的营养支持能明显改善终末期恶性肿瘤患者ALB、PA和降低营养风险及不良反应的发生率。但由于本研究所纳入的文献数量较少、未对疾病病种进行分组，有待后续收集更多相关、高质量的随机对照发表文献，并严格遵循临床流行病学和循证医学的原理与方法，使研究结果更接近临床实际。

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