术后短时间血液滤过对慢性肾病患者对比剂肾病的预防

王振伟 单安琪 李竹 康丽娜 王昆

随着高血压病、糖尿病、高脂血症等危险因素的增加,冠心病的发生率目前在逐年升高,接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者也逐年增多,其中不乏合并肾功能不全的患者.既往文献报道肾功能不全患者冠心病发病率较肾功能正常者明显增高,并且合并肾功能不全的冠心病患者冠状动脉病变复杂程度增加[1-3].加拿大一项大样本队列研究显示,与糖尿病患者比较,有肾功能不全的患者更易发生急性心肌梗死[4].日本一项研究也显示血液滤过(血滤)患者中有3%死于急性心肌梗死[5].而对于冠心病合并肾功能不全的患者,除了药物治疗外,PCI能够改善心肌缺血,减轻患者症状,改善预后,但是存在相关手术风险,其中对比剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN)的风险较肾功能正常者发生率明显增加,CIN显著增加院内和长期的死亡率,延长住院时间和增加医疗费用[6-7].对于肾功能不全的患者,对比剂的清除时间明显延长,增加了CIN的发生率.虽然目前研究显示已有一些措施能够降低CIN发生率,但是对于肾功能进一步下降的患者接受对比剂后CIN发生率仍然较高[8].本研究回顾性分析南京大学医学院附属鼓楼医院因冠心病合并慢性肾病(chronic kidney disease,CKD)3和4期患者,术后尽早开始的短时间床旁血液滤过(血滤)能否预防CIN的发生,并且进一步评价其安全性.

1 对象与方法

1. 1 研究对象

选取2012年2月至2017年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院心内科因冠心病合并CKD 3期和4期需行PCI,且术后行床旁血滤的患者共78例.入选标准:(1)年龄大于18岁;(2)肾功能分期按照肌酐清除率(creatinine clearance,CrCl)计算为15~60 ml/min;(3)行PCI.排除标准:(1)急性肾功能不全;(2)依赖血液透析或者腹膜透析的患者;(3)需行急诊PCI的患者;(4)急性ST段抬高型心肌梗死患者;(5)需行冠状动脉旁路移植术;(6)美国纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级Ⅲ~Ⅳ级或者Killip分级Ⅲ~Ⅳ级患者;(7)感染患者;(8)近期使用非甾体类消炎药物的患者;(9)肾移植术后患者;(10)入院前3周内使用过对比剂的患者;(11)妊娠.

1. 2 CIN诊断标准

使用对比剂后 48~72 h 内,血肌酐绝对值升高≥0.5 mg/dl(1 mg/dl=88.4 mmol/L)或较基础值升高≥25%,并排除其他原因的肾功能不全[9-10].

1. 3 CrCl计算

根据 Cockcroft 和 Gault equation 公式计算CrCl;根据CrCl评估肾功能,90~120 ml/min为CKD 1期,60~90 ml/min为CKD 2期,30~60 ml/min 为 CKD 3期,15~30 ml/min 为CKD 4期,小于15 ml/min为CKD 5期.

1. 4 血滤方案

血液滤过液由南京大学医学院附属鼓楼医院透析中心统一配置.术后即刻行床旁血滤,根据患者自身血管条件采用股静脉、桡动脉-大隐静脉或贵要静脉、股动脉-大隐静脉或贵要静脉作为血滤途径,血滤时间6~8 h.

1. 5 观察指标

以CIN发生率作为主要观察指标.以术后30 d主要严重不良临床事件(包括再发心绞痛、心肌梗死、心脏性猝死、缺血性和出血性卒中)作为次要观察指标.

1. 6 统计学分析

所有数据采用 SPSS 13.0软件进行分析.正态分布资料以(均数±标准差)表示,非正态分布资料以中位数(最小值,最大值)表示,重复测量资料的比较采用秩和检验.以P<0. 05 为差异有统计学意义.

2 结果

2. 1 患者基本情况(表1)

冠心病合并CKD患者以男性居多(60例,76.9%),CKD患者多合并高血压病、糖尿病,分别为76例(97.4%)和60例(76.9%).冠心病类型以不稳定型心绞痛以及急性非ST段抬高型心肌梗死为主,分别为42例(53.8%)和24例(30.8%),CKD 3期和4期的比例分别为34例(43.6%)和44例(56.4%),血肌酐值为(211.77±20.63)μmol/L,基础CrCl为(32.62±2.09)ml/min,左心室射血分数(45.08±1.50)%.

2. 2 冠状动脉造影及介入治疗情况

冠心病合并CKD患者以多支病变为主,其中三支病变或左主干病变为53例(68.0%),单支病变3例(3.8%),双支病变22例(28.2%).78例患者均使用碘克沙醇对比剂,对比剂平均剂量(138.21±52.30)ml.

表1 78例患者基本情况

2. 3 血滤情况及主要严重不良临床事件(表2)

术后血滤途径以股静脉为主共60例(76.9%),手术结束至血滤开始时间(20.48±10.50)min,平均血滤时间(7.36±0.77)h,血滤相关并发症中动静脉瘘、出血及需要输血发生率均为1例(1.3%).主要严重不良临床事件为4例(5.1%),均为术后再发心绞痛,经调整药物后心绞痛症状缓解.

表2 78例患者血滤情况及主要严重不良临床事件

2. 4 CIN发生率及30 d随访情况(表3)

血滤后第1天血肌酐值较术前明显下降[(165.18±10.50)μmol/L比(211.77±20.63)μmol/L,P<0.05],差异有统计学意义;第3天血肌酐开始上升,直到第30天血肌酐值与术前比较差异均无统计学意义(均P>0.05),术后无依赖长期血滤或者透析患者.血滤后第1天CrCl值较术前明显升高[(40.96±2.06)ml/min比(32.62±2.09)ml/min ,P<0.05],差异有统计学意义;第3天CrCl值开始下降,直到第30天CrCl值与术前比较差异均无统计学意义(均P>0.05).

3 讨论

CIN是引起院内急性肾损伤的第三大原因,CIN不但延长住院时间,而且增加院内及长期的死亡率[6-7,11].对于既往存在CKD的患者,发生CIN风险进一步增加,并且随着肾功能分级的增加,发生CIN的风险也进一步增加[12-13].对于没有相关CIN危险因素的患者,使用对比剂后CIN发生率小于1%,但是有高危因素的患者可以高达15%[14].

对于肾功能正常的患者,含碘对比剂大约在2 h内可以清除50%,但是对于严重肾功能不全的患者,清除50%的对比剂需要16~84 h[15].目前已有一些措施显示能够预防或者减少CIN发生,如静脉使用等渗生理盐水[16]、使用低渗和等渗对比剂[17]、抗氧化剂[18]、减少对比剂使用的剂量.对于冠心病合并CKD患者,虽然冠心病的标准治疗仍为药物治疗,但是对于高危患者,有时单纯药物治疗难以改善心肌缺血.因此,随着介入技术的发展,PCI目前已成为冠心病治疗的首选治疗方式,不仅能够改善心肌缺血,还能够改善预后.虽然既往存在肾功能不全患者更易出现CIN,且合并心血管疾病的发病率明显增高,而且以多支病变为主,因此更多的患者可能需要接受冠状动脉造影以及PCI[19].本研究中通过冠状动脉造影显示以多支病变为主,提示冠心病合并CKD的患者冠状动脉病变程度较肾功能正常的患者严重,对于此类患者更需要采取积极的措施预防CIN发生或者预防肾功能进一步恶化,

表3 对比剂肾病发生率及30 d随访(-x±s)

目前有研究显示对于CKD 4期和5期的患者采用血滤,且一些小规模的临床研究显示能够降低CIN发生率,在既往小规模回顾性研究中同样显示有效[20-21].因对比剂本身为小分子,缺乏蛋白结合能力,以及小分布容积,因此血滤能够加速清除循环中的对比剂,减少对比剂在循环中滞留的时间,进而保护残存的肾功能[22].目前对于术后血滤持续时间尚无统一定论,既往有研究采用术后维持12~24 h,显示能够降低高危患者CIN的发生率,由于入组患者的肾功能较差,影响其结果的判断[20].

对于肾功能处于中度受损的患者接受对比剂后,血滤是否能够降低CIN的发生率,目前存在一定的争议.本研究回顾性分析按照CrCl计算肾功能分期在CKD 3和4期的患者,术后即刻(平均20.48 min)开始短时间(平均7.36 h)血滤,入选患者以不稳定型心绞痛和急性非ST段抬高型心肌梗死为主,患者在术后第1天肌酐水平较术前明显降低,和术后血滤有关,但在术后第3天肌酐水平逐渐恢复到术前水平,未出现临床定义的CIN,提示术后短时间血滤能够降低CKD 3和4期患者CIN的发生率,术后第30天随访肌酐水平较术前稍有增加,但是差异无统计学意义,提示术后短时间血滤能够避免肾功能进一步恶化,并且血滤相关并发症如动静脉瘘、出血风险均较低,术后随访主要严重不良临床事件发生率较低,提示可以安全且有效地用于CKD且接受PCI患者.Rey等[20]研究显示,CKD 3期和4期的患者行PCI后,CIN风险低于对照组(30%比65%,P=0.03),并且没有显著并发症发生,与本研究结果相似,提示术后血滤可以安全且有效地用于CKD且行PCI患者.

因此,基于本研究观察结果显示,术后尽早开始的短时间血滤可能安全有效地用于冠心病合并CKD患者PCI术后预防CIN的发生,为CIN高危患者,提供了一种可选择的预防CIN的治疗措施.但是本研究也存在一定的局限性,没有设置其他预防CIN措施的对照组进行比较研究.