国产心脏射频消融仪用于阵发性室上性心动过速导管消融的多中心前瞻性对照研究

贺鹏康 丁燕生 周菁 储慧民 贾绍斌 陈尔冬 程华胜

阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)是常见的心律失常,包括房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速及房性心动过速(房速),在各个年龄层中均可发生.导管消融术作为一种成熟的治疗方式,已经广泛应用于对心律失常的治疗,是PSVT的首选治疗方案[1-2].在X线指导下进行PSVT消融成功率可超过90%[1,3].心脏射频消融仪作为导管消融术中射频能量的发放装置,在治疗过程中起到关键作用.目前临床上应用的产品以进口为主.近年来随着我国科研、制造产业升级,越来越多的电生理器材开始出现国产品牌.本研究主要用于评价国产心脏射频消融仪用于PSVT导管消融术中的安全性及有效性.

1 对象与方法

1. 1 研究对象

自2016年6月至2017年9月,全国3家中心(北京大学第一医院、宁波市第一医院及宁夏医科大学总医院)入选患者.患者均临床诊断为PSVT,均有导管消融的适应证与意愿.按照随机原则,以1∶1比例分配进入试验组(使用国产心脏射频消融仪)与对照组(使用进口心脏射频消融仪).入选标准:(1)18周岁≤患者年龄≤75周岁,男性或非孕期女性;(2)明确诊断为快速型心律失常且需要行导管消融术;(3)本人或其法定代理人签署经伦理委员会批准的试验和手术知情同意书;(4)愿意进行方案要求的评价.排除标准:(1)有急性或严重全身感染者;(2)消融导管经过的动脉、心房、心室有血栓、黏液瘤者;(3)曾行房间隔修补术者;(4)曾行房间隔穿刺术者;(5)曾以逆行性经主动脉法更换主动脉瓣的患者;(6)曾行心脏导管消融术的患者;(7)美国纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级Ⅲ~Ⅳ级者;(8)曾有脑血管疾病者(包括卒中、短暂性脑缺血发作);(9)近3个月内有心血管事件者(包括急性心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术);(10)合并严重的肝、肾疾病者;(11)曾植入心脏起搏器或植入式心律转复除颤器治疗者;(12)有明显出血倾向及血液系统疾病者;(13)恶性肿瘤及终末期疾病患者;(14)有其他研究者认为不宜参加本试验情况的患者.本研究经主要研究者单位北京大学第一医院伦理委员会及参与单位宁波市第一医院、宁夏医科大学总医院伦理会批准.

1. 2 研究设计

本研究为多中心、随机、阳性平行对照、非劣性验证临床研究.共入选140例快速型心律失常患者,以1∶1的比例分别使用上海微创电生理医疗科技股份有限公司研制的心脏射频消融仪或强生(中国)医疗器材有限公司的心脏射频消融仪行导管消融术治疗,以术中即刻消融成功率为主要疗效指标,并收集和评价不良事件发生率.

1. 3 电生理导管检查及消融方法

入选患者均完善血常规、肝肾功能等检查,排除手术禁忌.术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上.穿刺前进行局部麻醉,置入标测、消融导管,根据体表心电图及电生理检查结果明确心律失常诊断.进行导管消融时,试验组采用上海微创电生理医疗科技股份有限公司生产的OptimAblate®心脏射频消融仪,采用温控或功率模式,根据消融靶点的部位选择不同功率(如改良房室结双径路采用60°C,30 W,消融左侧旁道采用60°C,40~50 W),每个消融部位放电90~120 s,直至达到消融终点.对照组入选、治疗方式与术后观察与试验组无不同.区别在于对照组采用强生公司生产的EP SHUTTLE心脏射频消融仪进行导管消融,采用的射频功率和消融时间与试验组相同.

1. 4 观察指标

1. 4. 1 主要指标 主要指标为手术即刻消融成功率.即刻消融成功标准包括(1)房室结折返性心动过速:心动过速不能诱发;(2)房室折返性心动过速:旁道阻断,心动过速不能诱发;(3)典型心房扑动(房扑):房扑终止,三尖瓣峡部双向阻滞,心动过速不能诱发;(4)非典型房扑:房扑终止,心动过速不能诱发;(5)局灶性房速:房速终止,心动过速不能诱发;(6)室性心动过速/室性早搏:临床型室性心律失常终止,临床型室性心律失常不能诱发.

1. 4. 2 次要指标 (1) 心脏射频消融仪的可操作性;(2) 附件连接稳定性;(3) 术者满意度.

1. 4. 3 安全性指标 记录不良事件发生率.术后对患者生命体征、心动过速有无发作、心电图、伤口情况进行观察.无特殊情况下,术后一般不予患者药物治疗.

1. 5 统计学分析

63例.根据以上样本估算结果,考虑试验脱落比例约为10%,计划入组患者数70∶70,共计140例.

所有数据采用SAS9.3统计分析软件进行数据处理.根据变量的数字特征,采用成组t检验/Wilcoxon秩和检验对两组的年龄等定量数据进行基线比较;采用卡方检验/Fisher精确检验对两组的性别、其他病史等分类变量进行基线比较.所有的统计检验均采用双侧检验,以P≤0.05为差异有统计意义.

2 结果

2. 1 患者资料分析

本研究共入组140例患者,试验组和对照组以1∶1的比例分别有70例.试验组69例,对照组69例进入全分析人群;试验组70例,对照组69例进入安全性分析人群;试验组68例,对照组67例进入符合方案分析人群.共有5例患者剔除,其中3例患者因为符合排除标准"曾有脑血管疾病者(包括卒中、短暂性脑缺血发作)",不符合方案故剔除;1例患者因为旁道和希氏束接近,消融风险高,终止手术,不能进行评价,退出试验;1例未诱发心动过速,未行消融治疗(表1).完成本试验的138例患者中,试验组平均年龄(48.03±14.07)岁,男女比例1∶2,对照组平均年龄(47.84±13.99)岁,男女比例2∶3,两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05);两组患者身高、体重均符合方案,两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05,表2).试验组和对照组的即刻消融成功率均为100%.两组患者接受消融心律失常总类型比较,差异无统计学意义(P=0.101,表3).

表1 人群划分[例(%)]

表2 两组患者人口学特征方面比较

表3 两组患者接受消融的心律失常类型[例(%)]

2. 2 手术效果评价

试验组与对照组手术时间比较,差异无统计学意义[(1.10±0.41)h比(1.22±0.59)h,P=0.188].试验组产品能正常放电,消融过程中阻抗能下降,各项数据显示正常,触屏灵敏,无黑屏现象,按键能满足预先设定的功能,附件连接稳定,研究者使用后整体较为满意.即刻消融成功率,在试验组(68例)和对照组(67例)中均是100%,差异无统计学意义.

2. 3 不良反应发生率评价

139例患者中,共发生不良事件36例,包括窦性心动过速、烧心、排尿困难、低钾血症、胆囊息肉等,其中1例为术后一过性血压下降,判定为"可能有关".36例发生不良事件患者中试验组14例(14/70,20.00%),对照组22例(22/69,31.88%),两组比较差异无统计学意义(P=0.110).所有患者无严重不良事件发生,未发生与试验器材相关的不良事件.

3 讨论

PSVT在心导管技术及导管消融技术成熟前无根治的方法.1987年Borggrefe等[4]首次报道采用射频能量治疗PSVT,开始了根治心律失常的时代.自20世纪90年代开始,我国逐渐开展PSVT导管消融,该技术作为一项成熟技术,已在国内广泛应用.心内射频电流采取的是300 kHz~2 MHz的未经调制的正弦波交流电.射频电流可使局部心肌吸收热量,导致心肌凝固、坏死,从而失去自律性、传导功能等电学特质,使得心律失常的触发灶、传导路径遭到破坏,从而起到治疗心律失常的作用[5].

目前临床上使用的心脏射频消融仪以进口产品为主(如强生、圣犹达等),国产产品未占主流.上海微创电生理医疗科技股份有限公司自行研发的OptimAblate®心脏射频消融仪作为导管消融的解决方案,与该公司生产的Columbus®三维心脏电生理标测系统及消融导管配套使用,达到了较为理想的治疗效果,相较于其他射频消融仪在使用方法、便捷性等方面无明显差别.北京大学第一医院、宁波市第一医院和宁夏医科大学总医院率先应用OptimAblate®心脏射频消融仪进行PSVT的导管消融治疗.该产品可实时显示温度、功率、阻抗、时间、灌注速率等多种信息,并显示消融曲线,方便术者随时关注消融情况.最大输出功率达100 W,支持功率及温控两种控制方式;可与灌注泵保持良好通讯,实现与灌注泵的联动.在此基础上利用该射频仪进行多中心研究,验证该系统在治疗PSVT中的有效性与安全性.研究结果显示,该心脏射频消融仪输出功率稳定,消融有效,治疗成功率方面与对照组无差别.同时安全性好,试验过程中未发生与试验仪器相关的严重不良事件(窦性心动过速、烧心、排尿困难、低钾血症、胆囊息肉等均轻微且与研究无关),仅1例判定为"可能有关".该患者在接受消融术后出现一过性血压下降、头晕、胸闷,不排除为消融操作所致,应用多巴胺治疗后症状缓解.同时,文献中报道的PSVT导管消融治疗中严重不良事件(如三度房室传导阻滞、心脏压塞等)在本研究中并未发生[6-7].

本研究的局限之处主要在于:(1)试验结果分析中未对消融方式做区分.应对于采用温控模式或者功率模式进行区分,观察心脏射频消融仪工作情况.(2)本研究中只观察了PSVT导管消融即刻效果,缺乏远期效果的观察.(3)本研究只涉及了PSVT的导管消融治疗,而无其他心律失常导管消融效果的观察,仅有1例室性心动过速的患者.未来应开展更多的相关临床研究课题中涉及上述问题,以更好地指导临床工作.