《2019年欧洲心脏病学会和欧洲糖尿病研究学会糖尿病管理指南》解读

胡蒙亮 刘梅林

由于生活方式的改变,糖尿病(diabetes mellitus,DM)患病率持续增加,中国和印度等国家的患病率高达10%[1].至2017年,欧洲约有6000万人患有2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM),其中有半数未被诊断,对其心血管造成了严重影响[2].预测到2045年,全球将有超过6亿人发展为T2DM.2019年8月31日欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)及欧洲糖尿病研究学会(European Association for the Study of Diabetes,EASD)等多个学术团体联合颁布了《2019年ESC/EASD糖尿病管理指南》(以下简称《2019年指南》)[3],对2013年在Eur Heart J上发表的《ESC/EASD DM、DM前期和心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)指南》(以下简称《2013年指南》)[4]进行更新,旨在为患有DM并有发展风险的患者提供有关CVD管理和预防的指导.本文对《2019年指南》更新及要点(表1)进行简要解读.

1 DM及DM前期患者的心血管风险评估

《2019年指南》推荐通过常规评估微量白蛋白尿,以确定发生肾功能障碍和(或)心血管风险的患者.DM合并高血压病患者或疑似CVD患者需要进行静息心电图检查.对于结构性心脏病或中高风险的CVD患者,可行经胸超声心动图、冠状动脉钙化评分和踝臂指数等.不建议常规使用新型生物标志物进行心血管风险分层.

2 DM及DM前期患者的CVD预防

改变生活方式是预防DM及其心血管病并发症的关键[5].《2019年指南》建议降低卡路里摄入量,以降低DM患者的过重体重.地中海饮食中添加橄榄油和(或)坚果可降低主要心血管病事件的发生率.中等至剧烈的体力活动≥150 min/周,以预防和控制DM.

糖化血红蛋白(haemoglobin A1c,HbA1c)<7%(<53 mmol/mol)可减少微血管并发症,早期开始实施严格的血糖控制,可使20年内心血管风险降低.但HbA1c目标应该个体化,如果无明显的低血糖,对于DM病程短且无CVD证据的年轻患者,HbA1c目标应更为严格[6.0%~6.5%(42~48 mmol/mol)];对于长期DM和预期寿命有限的老年患者,以及包括低血糖发作在内的多种合并症患者,HbA1c目标可不必太严格[<8%(64 mmol/mol)或≤9%(75 mmol/mol)].

DM患者的目标血压是将收缩压(systolic blood pressure,SBP)定为130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),如果耐受则<130 mmHg,但不低于120 mmHg.对于老年人(年龄>65岁),SBP的目标是130~139 mmHg,舒张压<80 mmHg,但不低于70 mmHg.控制血压可降低微血管和大血管并发症的风险.《2019年指南》建议DM合并高血压病患者必须改变生活方式,同时鼓励DM患者联合降压治疗,自行监测血压(表2).

他汀类药物能有效预防CVD事件并降低心血管死亡率.由于DM患者的高风险特征,应该在个体化的基础上使用强化他汀类药物治疗.目前,他汀类药物仍然是DM患者降脂治疗中最主要的方法.他汀类药物不耐受时,依折麦布或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/ kexin 9型抑制药联合他汀类药物可进一步降低DM患者的低密度脂蛋白胆固醇,改善CVD结局并降低死亡率.

联合降低HbA1c、SBP和血脂,能减少CVD事件75%[7].对于极高/高风险的DM患者,可考虑将阿司匹林用于一级预防.对于中度心血管风险的DM患者,不建议使用阿司匹林进行一级预防.

表1 《2019年指南》中的主要更新内容

表2 对DM患者管理目标的总结

3 DM患者降糖药物治疗

近期的心血管试验新证据表明,在CVD或高心血管风险患者中使用降糖药物可以获得心血管保护[8].长期使用二甲双胍可改善心血管预后.对于CVD或极高/高心血管风险的T2DM患者(有靶器官损伤或几种CVD危险因素),首选二甲双胍,其次推荐使用新型降糖药,如胰高血糖素样肽-1受体激动药和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制药(表3).

表3 糖尿病患者降糖治疗推荐

4 DM患者冠状动脉疾病的治疗

DM和DM前期在急、慢性冠状动脉综合征患者中很常见,并且与冠状动脉综合征的预后不良有关[9].所有冠状动脉疾病患者应系统评估血糖状态,在DM早期,强化血糖控制是对心血管更有利的保护.DM合并冠状动脉疾病患者需要强化二级预防,抗血小板药物是心血管病二级预防的基石(表4).

表4 DM患者急、慢性冠状动脉综合征的管理建议

5 DM患者的心力衰竭(heart failure,HF)

DM和DM前期患者发生HF的风险增加[10].DM患者发生射血分数降低的HF或射血分数保留的HF的风险更高;同时,HF会增加DM的风险[11].DM与HF并存将导致全因死亡和心血管病死亡风险增加.器械治疗对有无DM的患者同样有效.由于肾功能不全和高钾血症在DM患者中更为普遍,因此,《2019年指南》建议对某些HF药物(例如肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞药)进行剂量调整.HF中DM的一线治疗应包括二甲双胍和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制药,而不建议使用沙格列汀、吡格列酮和罗格列酮(表5).

表5 《2019年指南》对HF合并DM治疗建议

二甲双胍在HF的所有阶段都是安全的,其能降低死亡和HF住院风险.关于磺脲类药物对HF影响的数据并不一致.与二甲双胍和二肽基肽酶-4抑制药联合应用相比,二甲双胍联合磺脲类药物与不良事件和死亡高风险相关[12].然而,在UKPDS[13]、NAVIGATOR[14]和ADOPT[15]研究中,并没有增加HF的证据.对于DM合并HF有症状的患者,《2019年指南》不推荐使用噻唑烷二酮类药物.二肽基肽酶-4抑制药沙格列汀显著增加了HF住院治疗的风险,不推荐用于HF患者.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制药能降低HF患者的住院风险和死亡风险,推荐用于HF高风险的DM患者(表6).

表6 《2019年指南》DM患者降低HF风险的治疗建议

6 DM患者的心律失常

心房颤动在DM患者中很常见并增加死亡率和发病率[16].《2019年指南》对于年龄>65岁的DM患者,建议通过脉搏触诊或可穿戴设备进行心房颤动的筛查,并通过心电图确认.建议对所有DM合并心房颤动患者进行抗凝治疗.如果没有禁忌,对于年龄>65岁心房颤动且CHA2DS2-VASc评分≥2分的DM患者[CHA2DS2-VASc :充血性HF(1分),高血压病(1分),年龄≥75岁 (2分),糖尿病(1分),卒中或短暂性脑缺血发作(2分),血管疾病(1分),年龄65~74岁(1分), 女性(1分)],推荐新型口服抗凝药.突发心脏性猝死在DM患者更常见,尤其是女性.对于HF合并DM的患者,应定期测量QRS持续时间和左心室射血分数,以确定心脏再同步化治疗的合理性.

综上,《2019年指南》更细致、严谨,更贴近临床实践的需求,更新了T2DM治疗的心血管安全性试验,对于高龄老年患者,提出了个性化治疗方案,在寻求获益的同时关注监测相关的不良反应.建议以患者为中心,根据风险进行综合管理.强调改变生活方式,合理控制血糖、血压,多方面联合优化以减少心血管事件发生.《2019年指南》目前仍存在许多证据缺口,期待更多的临床证据回答目前尚未解决的问题.