基于民生财政效率的辽宁省公共卫生服务均等化绩效评价指标体系构建的实证研究

张大为 牟欣欣 韩煦 高涓

1.沈阳药科大学工商管理学院； 2.辽宁大学马克思主义学院； 3.上海商学院商务经济学院

公共卫生服务均等化与绩效优化的实现涉及政府、公共卫生服务的需方（居民）、供方（社区公共卫生服务机构）、第三方（医疗保险机构）。公共卫生服务均等化的问题研究，一般需要对公平性、效率（绩效性）等方面的测算问题进行分析。国外学者对卫生公共服务的公平性问题有一些研究成果，如Wagstaff和Doorslaer等(1994)运用患病率等指标来检测居民健康状况的不公平程度。财政投入产出效率的评价非常复杂，财政投入效果的传导面比较宽，因而基于财政效率的评价指标必然是庞杂的体系。基于民生财政效率的公共卫生服务均等化评价属于多元统计范畴，现有的评价方法和指标体系在构建方法上存在一些不可避免的问题，亟待构建合理的指标体系予以修正。

一、构建医疗公共卫生服务均等化绩效评价指标体系的方法

1.文献研究法。通过输入检索关键词为公共公共卫生服务、公共公共卫生服务均等化（the equality of public health services）、均等化指标（the index of the equality），绩效优化等在CNKI、维普、万方和PubMed、Springer等数据库收集国内外医疗卫生公共服务项目均等化过程评价的研究内容及方法为本文研究提供理论基础。

2.专家咨询法。组织医疗卫生政策领域及高校、辽宁省社科院及省委党校等具有丰富实践经验与理论造诣较深的专家进行专家咨询与访谈，并综合文献研究得到的结果，初步确定了辽宁省公共卫生服务均等化绩效评价指标体系。

3.层次分析法（AHP），又称多层次权重解析方法，该方法将定性与定量相结合，解决多目标决策问题将人的思维与数学解题逻辑相统一，并进行有效地判断和综合评价。目前已经是非常成熟的方法，在决策领域的应用非常广泛。

4.模糊综合评价法。根据模糊数学的隶变度理论将定性评价转化为定量评价，能够较好地解决难以量化的问题，对各种非确定性问题的解决具有一定的适用性。

二、公共卫生服务均等化绩效评价指标体系的初步构建

根据指标数据的可获得性，借鉴解垩（2009）和樊立华，孙涛（2014）所构建的基本公共服务均等化指标体系，本文并组织医疗卫生政策领域及高校、辽宁省社科院及省委党校等具有丰富实践经验与理论造诣较深的专家进行专家咨询与访谈，共发放调查问卷60份，共收回调查问卷60份，回收率为100%，这说明专家积极系数较高。专家权威系数CR=（Ca+Cs）/2，一般认为CR≥0.7为可接受信度，本研究最大值为0.9，平均值为0.76，说明专家权威程度比较高。依据对专家反馈的调查问卷的统计数据，并综合文献研究得到的结果，初步确定了辽宁省公共卫生服务均等化绩效评价指标体系，并根据专家意见修正。修正后的指标体系由4个一级指标，13个二级指标，42个三级指标构成（参见表2-1）。

表2-1 辽宁省公共卫生服务均等化绩效评价指标体系表

利用均等化服务覆盖性辖区儿童免疫接种覆盖率（%）辖区孕产妇产前检查覆盖率（%）辖区老年人健康管理覆盖率（%）服务产出质量健康档案建档率（%）举办健康教育讲座参加人次数疫苗接种率（乙肝疫苗等）（%）高血压、糖尿病患者健康管理率（%）辖区传染病报告及时率（%）协助开展饮用水安全教育普及率（%）满意效度患者满意度门诊病人人均医疗费用同比增减（%）住院病人人均医疗费用同比增减（%）病人等候时间同比增减（%）医疗服务人员满意度医师人均每天担负诊疗人次同比增减（%）医师人均每天担负住院床日同比增减（%）

三、公共卫生服务均等化绩效评价指标体系的ANP权重确定

层次分析法（AHP），又称多层次权重解析方法，该方法将定性与定量相结合，解决多目标决策问题将人的思维与数学解题逻辑相统一，并进行有效地判断和综合评价。层次分析法的基本思路与人对于复杂的决策问题的思维和判断是一致的。这种思维过程可以归结为以下三个有层次的步骤：最上层为目标层，中间层是准则层，最下层为指标层。辽宁省公共卫生服务均等化为目标层，保障均等化等4个一级指标为准则层，财政支持等13个一级指标构成指标层。

准则层内各指标级不同准则层下的各指标存在一定程度的互相依赖性，为明确各指标间相互关系，本研究依据第一轮问卷调查结果，设计第二轮调查问卷，共发出36份问卷，回收了30份问卷，请专家根据可获得的信息及自身的经验与学识，按照Saaty的“1～9标度法”对13个指标层的二级指标进行两两比较来进行的。在问卷调查表中，将各指标的相互影响按照“非常不显著”、“不显著”、“一般”、“显著”、“非常显著”分别赋予1、3、5、7、9 的分值，请专家组成员按照各指标间相互影响的显著程度进行评分。由于两两判断矩阵数目较多，在此不一一列出。

1.首先对专家评分进行一致性检验。专家意见的的一致性指标CI值和利用平均随机一致性指标RI修正后的CR值。本研究的CR值均小于0.1，可认为判断矩阵通过了一致性检验。

2.构建并计算超矩阵。（1）构建超矩阵。将全部元素组及其元素按照一定的顺序放入一个矩阵中，从而获得超级矩阵。（2）超矩阵加权。ANP网络结构的各个元素之间并不是相互独立的，而是相互作用、相互影响的，所以上述构建超矩阵的列向量一般不等于1。为了使超矩阵的列向量和等于1，就要对其进行修正。超矩阵的加权就是把超矩阵中某一位置的权重矩阵乘以加权矩阵相应位置的权重所得到的。这样就得到一个列归一化的加权超矩阵。（3）超矩阵求极限。对所得到加权超矩阵求极限，得到的极限矩阵各列数值相同，表示达到稳定状态，每行的数值即为各个元素最后的权重。

3.确定指标权重。辽宁省公共卫生服务均等化绩效评价指标体系是一个复杂的综合分析系统，其超矩阵极限排序考虑了所有因素之间的直接及间接影响，通过计算超矩阵的极限得到了各个指标的权重，结果如表3-1所示：

表3-1 指标权重排序表

通过对各级指标权重的统计计算分析发现，对辽宁省公共卫生服务均等化绩效评价影响最大的三项指标依次为：财政支持、服务覆盖性、政策保障，这三项指标的权重达到53.1%，超过总权重的1/2。

四、辽宁省公共卫生服务均等化绩效评价指标体系应用研究

通过查阅文献及参照政府相关文件，参考其他领域等级划分，并征询专家意见，本文将评价等级分为优秀（75-100分）、良好（50-75分）、中等（25-50分）、较差（0-25分），并取各等级的中间值作为每个等级的分数。

本文依据上述由4个一级指标，13个二级指标，42个三级指标构成的辽宁省公共卫生服务均等化绩效评价体系，运用之前构建的指标体系采用模糊综合评价法对前期选取的辽宁省14个地级市的28个基层社区公共卫生服务中心、18个乡镇卫生院进行抽样问卷调查分析中随机抽取的6个样本（4个基层社区公共卫生服务中心，2个乡镇卫生院）进行试评价，限于篇幅过程就不再赘述，评价综合得分结果如下：沈阳和大连的2个社区卫生服务中心的公共卫生服务均等化绩效评价均大于80分从而达到优秀程度，抚顺和锦州的2个社区卫生服务中心及沈阳市辽中区的1个乡镇卫生院达到良好，朝阳1个乡镇卫生院达到中等。从评价结果的总体趋势上看，总体经济发达地区的市区所属社区卫生服务中心开展公共服务均等化的过程评价较其他地区的乡镇卫生院好些，进而实证了本文构建的辽宁省公共卫生服务均等化绩效评价体系的适用性。鉴于上述评价结果，辽宁省应该通过各类专项转移支付和一般转移支付重点加大对经济相对贫困地区的财政支持力度，如采取多项渠道增加一般性转移支付比例；严格规范并加强对新型合作医疗等专项转移支付资金的监督；探索发展横向转移支付的新路径等。