HIV阳性患者合并多发骨坏死1例

王 帅，张 强，赵昌松，邱玉金

AIDS是由HIV侵入人体后引起的以免疫系统结构破坏和功能缺陷为主的疾病。1996年开始的高效联合抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy, HAART）延长了AIDS患者的寿命，减少了相关并发症的发生，但其引起的骨骼系统病变长期困扰着患者。HIV与HAART均会引起HIV阳性患者骨坏死，可以发生在任何部位，如膝关节、踝关节、肩关节、股骨头等都是易发部位[1-3]，其中以股骨头坏死多见，多为双侧病变，但多发骨坏死较为少见。首都医科大学附属北京地坛医院骨科收治1例HIV阳性多发骨坏死患者，现报告如下。

1 病例报告

1.1 病史及查体 患者，男，33岁，HIV阳性合并双侧股骨头坏死，右肱骨头坏死。患者2016年5月因双髋部疼痛加重，活动及行走明显受限就诊于我院并行手术治疗。既往2009年患者因“间质性肺炎”曾服用激素。2010年因“脑膜炎”住院治疗，并确诊HIV阳性，之后长期口服“拉米夫定、齐多夫定、奈韦拉平”治疗。2013年2月患者无明显诱因出现左髋部疼痛，行走后加重，就诊于山西医科大学附属第一医院，行X线检查，被诊断为“左侧股骨头坏死，右侧股骨头坏死？”，未给予治疗，建议定期复查。2013年8月右髋出现疼痛，再次就诊于山西医科大学第一附属医院，行X线检查，被诊断为：“双侧股骨头坏死”，给与止痛治疗（药名不详），建议定期复查，必要时手术。2014年1月摔伤致右桡骨远端骨折，同时给予右肩X线检查示右肱骨头坏死可能，行石膏固定，右上肢制动。2015年3月双髋部疼痛加重，活动及行走受限，于我院就诊，行X线及CT检查示“双侧股骨头坏死”，建议手术治疗。患者及家属拒绝手术治疗，继续止痛对症治疗。病情逐渐加重。

本次入院骨科查体：患者跛行，蹒跚步态，双肩不等高，右肩较左肩低约1.5 cm，双髋部及右肩部轻度肿胀，双髋轻微屈髋外旋外展畸形；双髋部及右肩部压痛，活动明显受限。左髋关节前屈后伸活动 25°-0°-5°；右髋前屈后伸活动 10°-0°-5°；左髋屈髋位内旋外旋15°-0°-5°；右髋屈髋位内旋外旋 5°-0°-5°；左髋外展内收 5°-0°-10°；右髋外展内收 0°-0°-5°。右肩内旋外旋 25°-0°-15°；右肩外展内收65°-0°-25°。左足跟较右侧短缩约 1.5 cm。入院诊断：双侧股骨头坏死，右肱骨头坏死。分别于2016年5月31日，2016年10月24日行右侧、左侧全髋置换术。术后第14 d拆线出院。术前常规预防应用抗生素，术后3 d停止应用抗生素，患者未出现明显的术区感染及并发症。出院6周内减少髋部屈伸活动，6周后开始髋部肌肉锻炼（具体影像学见图1～4）。

图1 术前双髋关节X线、CT、MRIA.双侧股骨头变扁，关节面欠光整，双侧股骨头关节面下骨质呈不均匀稍高密度，双侧髋关节间隙狭窄。B.多发死骨边缘硬化，周围可见透亮区，髋臼硬化，边缘骨质增生。C.双侧股骨头变扁，关节面稍毛糙，关节面下骨质信号异常Figure 1 X-ray，CT and MRI of hip before surgery

图2 术前右肩关节CT、MRIA.右侧肱骨头略变扁，其内可见小囊性低密度影，肱骨头边缘可见高密度硬化缘，关节面不光滑，关节间隙无明显异常改变。B.右肩关节在位；右肱骨头变形，局部关节面软骨及关节面下骨质缺损，缺损缘硬化，肱骨头骨质缺损面下可见灶性高信号影；关节盂关节面软骨局部变薄、缺损，关节间隙增宽，关节腔及周围少量积液Figure 2 CT and MRI of right shoulder joint before surgery

图3 第1次术后骨盆X线右侧股骨头置换术后，左侧股骨头无菌性坏死Figure 3 Pelvis X-ray after the first surgery

图4 第2次术后骨盆X线双髋关节置换术后，余骨盆组成骨质未见明显异常Figure 4 Pelvis X-ray after the second surgery

1.2 辅助检查 化验检查及影像学资料：入院后检查HIV载量＜20 copies/ml，CD4+T淋巴细胞计数475个/μl，TG为1.03 mmol/L，WBC为4.63×109/L，ESR为11 mm/h，CRP为1.3 mg/L，BUN为7.25 mmol/L，CRE 为 52.1 μmol/L，AST 为 20.1 U/L，ALT 为32.4 U/L，PT为11.1 s，APTT为26.3 s。

2 讨 论

1990年第1例HIV阳性患者股骨头坏死被报道后，其发病率逐年增加[4]。Cabrita等[5]研究表明：正常人群股骨头坏死发病率为0.01%～0.14%，而HIV阳性患者股骨头坏死发病率为1.33%～4.40%，显著高于正常人群。Cummins等[6]回顾文献后指出，HIV阳性患者股骨头坏死发病率为1%。

除引起股骨头坏死的常见因素外，HIV阳性患者也存在其他高危因素。常见因素包括高血脂、酒精摄入、激素应用、系统性红斑狼疮等；其他高危因素包括HIV感染、抗病毒药物不良反应、长期应用类固醇激素等。Kieselova等[7]发现，83.3%的HIV阳性股骨头坏死患者有蛋白酶抑制剂（protease inhibitor, PI）应用史；但Hasse等[8]的研究表明PI出现之前就已有HIV阳性患者出现股骨头坏死。Mary-Krause等[9]和Lorkowski等[10]研究显示，HAART是股骨头坏死的高风险因素，接受此类治疗患者的发病率是不接受此类治疗患者的2.5倍，尤其在服用药物超过5年时，该风险升高到5.1倍。关于HIV阳性患者发生股骨头坏死是否归因于病毒对骨结构的直接影响，或通过免疫紊乱间接作用尚不清楚。

本例HIV阳性患者发生多部位（双侧股骨头、右侧肱骨头）骨坏死，考虑与既往应用激素、HIV感染及长期服用抗病毒药物有关。有文献报道，HIV阳性患者骨坏死的发生率随着病毒感染时间和服药时间增加而增加[9]。本研究患者确诊HIV阳性后长期服用抗病毒药物，服药3年后发现双侧股骨头坏死，4年后发现右肱骨头坏死。Whitlock等[11]也发现，15例骨坏死HIV阳性患者中有50%的患者在初诊股骨头坏死后出现了其他部位的骨坏死。因此，HIV阳性股骨头坏死的患者应警惕其他部位发生骨坏死的可能。

临床实践表明，MRI对股骨头坏死诊断的灵敏度和特异度高达95%，而X线对股骨头坏死早期诊断意义不大；骨扫描对早期诊断有一定意义，但是特异性和灵敏度较低，坏死区域的范围和具体位置不能精确量化。

早期的股骨头坏死可暂行保守治疗，减少负重以延缓疾病的进展；应用血管扩张剂药物前列腺素、双磷酸盐类药物，如阿伦磷酸钠均可改善患者的疼痛以及预防疾病的进展。此外，高压氧舱治疗，电刺激和体外冲击治疗也对早期的股骨头坏死有一定的疗效[12-14]。早期手术治疗可行股骨头髓芯减压术，晚期患者主要进行全髋关节置换术。预手术治疗的HIV阳性患者应在术前应用药物，快速降低病毒载量，以增加免疫力、改善机体状态。

总之，HIV阳性患者骨坏死的发病率显著高于正常人群。此类患者应注意避免各种高危因素，预防骨坏死的出现，如出现关节不适，特别是髋关节疼痛，应尽早检查，定期复查，以选择合适的治疗方案，提高患者生活质量。