56例儿童鼻后滴漏综合征致慢性咳嗽临床诊疗分析

杜雨

【摘 要】目的：探讨和分析儿童鼻后滴漏综合征（PNDS）导致慢性咳嗽的临床特点和科学治疗方法，以提高儿科对于鼻后滴漏综合征的认识。方法：56例患儿临床确诊为鼻后滴漏综合征后，针对不同病因采取不同治疗方法，对变应性鼻炎患儿口服抗组胺药，局部应用血管缩剂或使用鼻喷激素，海盐水鼻腔冲洗治疗，配合中成药物，腺样体增生肥大者则行鼻内镜下腺样体切除术;慢性鼻炎患选用抗生素治疗2周以上，口服中成药物，辅以促排剂，配合局部治疗。结果：56例患儿均随访2个月以上，以主观症状是否改善作为评价指标，其中47例患儿症状消失，9例咳嗽症状明显减轻。结论：尽管儿童鼻后滴漏综合征（PNDS）病因复杂，但咳嗽是PNDS的主要临床表现，如能及时诊断、合理治疗，可取得理想的治疗效果。

【关键词】儿童鼻后滴漏综合征;慢性咳嗽;基础治疗;局部治疗

【中图分类号】R76 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）20--01

小儿咳嗽是儿科门诊常见的病症之一，特别是慢性咳嗽，咳嗽久治不愈更令家长苦不堪言。慢性咳嗽的临床表现为：①咳嗽持续4周以上;②咳嗽为主要症状;③不伴随咯血;④既往无引起咳嗽的慢性呼吸系统疾病史;⑤X线胸片检查无异常发现;⑥肺部听诊未闻及及異常;⑦否认异物吸入史[1]。其中原因是慢性咳嗽病因诊断不明。PNDS、哮喘、胃食管反流性疾病是小儿慢性咳嗽的的3大主因，占小儿慢性咳嗽的85%-98%，其中PNDS发病率为28.0%—57.6%。由于PNDS易被医师忽视，从而延误治疗。本文回顾性分析2017年11月ー2018年11月在我院儿科门诊治疗，并随诊2个月以上的56例PNDS患儿的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例中，男34例、女22例：年龄2ー14岁，平均6岁。56例均以咳嗽为主要症状，咳嗽时间为1-3个月;夜眠张口呼吸和（或）打鼾24例;喉部异物感、咽部不适32例;鼻塞、流涕26例，52例查体见咽喉黏性或脓性分泌物附着和（或）咽喉壁结节状巴滤泡生。56例均做血常规检查，中性粒细胞升高20例，白细胞升高15例。56例行胸片检查，其中45例未见异常，11例呈支气管炎影像。

本组35例初诊时误诊，误诊为咽炎及应桃体炎28例，支气管炎5例，咳嗽变异性哮喘2例。

1.2 诊断标准

依据中华医学会推荐的诊断标准 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后咳嗽减轻;鼻后滴流和（或）咽喉骤黏液附着感;有鼻炎、鼻息肉或慢性咽炎等病史，检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样外观。经针对性治疗后咳嗽缓解[2]。依据以上标准56例均确诊为鼻后滴漏综合征。

1.3 治疗方法

根据病因采取不同的治疗方法：

对于变应性鼻炎患儿

1.物理治疗

①避免变应原和刺激物：是釜底抽薪，特别重要。

②蒸气吸入和盐水喷雾或吸入：可使鼻充血暂时减轻和增加气流。盐水可稀释粘性分泌物、改善嗅觉。

③运动：可使鼻气道阻力减少，减轻鼻塞。

2.药物治疗：

①局部外用药：应用血管收缩剂（复方新福林滴鼻剂，患儿取平卧垂头位，每次1～2滴，每日3次，连用7d，停3d，再滴d为1个疗程）或4岁以上患儿使用糠酸莫米松鼻喷雾剂，疗程1-3月，待鼻塞、流涕、打喷嚏等症状控制后逐渐减用量。

②口服药物：口服2代抗组胺药（开瑞坦糖浆，2-4周），配合中成药（香菊胶囊，玉屏风颗粒）。

3. 手术治疗：腺样体增生肥大行鼻内镜下腺样体切除术，不能根治变应性鼻炎，能够缓解打鼾，鼻塞，鼻堵等症状。

对于慢性鼻炎患儿

1.物理治疗：

生理盐水鼻腔冲洗缓解患儿分泌物过多引起的鼻塞、咽部异物感等症状。

2.药物治疗：

①局部外用药：血管收缩剂滴鼻（复方新福林滴鼻剂，患儿取平卧垂头位，每次1滴，每日3次，连用7天，停3天，再滴7天为1个疗程）或使用鼻喷激素（糠酸莫米松鼻喷雾剂），。

②口服药物：选用敏感抗生素治疗2-4周 （推荐药物：阿莫西林克拉维酸钾，头孢类以二、三代头孢较好，青霉素过敏者首选红霉素）并用并予中成药口服（鼻渊舒口服液，鼻渊通窍颗粒）;辅以促排剂（贝莱口服液）粘液溶解剂，能增加呼吸道粘膜浆液腺的分泌，减少粘液腺的分泌，从而降低分泌物粘稠程度，易于患儿分泌物排出。

2 结果

56例患儿确诊后经系统治疗，并随访2个月后，47例咳嗽消失，鼻咽部无分泌物附着，9例咳嗽明显减轻，咽部分泌物减少。

3 讨论

鼻后滴漏综合征（PNDS）又称鼻道分泌物下滴综合征、后鼻滴液综合征等，系由鼻炎疾病引起、鼻分泌物经后鼻孔倒流到鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征[2-3]。

小儿鼻腔特点：

（1）由于面部颅骨发育不全，小儿的鼻和鼻腔相对地短小。新生儿及初生数月小儿几乎没有下鼻道。以后，随着年龄的增长，面部颅骨、上颌骨的发育以及出牙，鼻道逐渐加长加宽。到4岁时，下鼻道才完全形成。

（2）婴幼儿没有鼻毛，鼻粘膜柔弱且富于血管，故易受感染。感染时，由于鼻粘膜的充血肿胀，常使狭窄的鼻腔更加狭窄，鼻塞症状较成人重。

引起PNDS的过敏性鼻炎、慢性鼻炎、腺样体增生、慢性扁桃体炎等都可能是儿童慢性咳嗽的原因。

PNDS是导致慢性咳敷的主要原因之一。是跨儿科和耳鼻喉科两科的疾病，临床常易造成误诊和漏诊。

儿科医生往往只注意到咳嗽症状，耳鼻喉科医生只重视鼻咽部症状，而没有认识到该病是由于罹患鼻腔、鼻窦炎症性疾病时，鼻腔分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，通过神经反射使咳嗽反射敏感化。

引起气道高反应状态，导致慢性咳嗽。患儿常表现为喉部发痒、有清嗓动作、咳嗽或咳粘液性、黏脓性痰液，喷嚏，鼻塞等症状，部分患儿咽喉部有分泌物流动感。

PNDS引起咳嗽的发病机制：

（1）当鼻腔发生炎症时，其对空气加温、加湿及净化作用减弱，干燥、寒冷、携带刺性颗粒的空气直接刺激下气道引起咳嗽。

（2）炎症直接刺激鼻、鼻窦，咽喉等处的咳嗽感受器引起咬嗽，同时感觉神经末梢所含神经肽和神经造质刺激气道感觉神经，增加咳嗽反射的敏感性。

（3）增多的分泌物倒流至咽喉部或下呼吸道刺激此处咳嗽感受器，产生冲动，通过神经反射而咳嗽。

（4）鼻粘膜炎症时，大部分变应原在鼻粘膜激活抗原递呈细胞和T细胞，随后致敏淋巴细胞不仅在鼻腔而且通过血液循环至下气道，引起气道高反应状态，当鼻再次接受刺激时产生鼻肺反射引起慢性咳嗽。变态反應在儿意鼻窦炎发病中起重要作用[4]。

儿童患PNDS时，鼻黏膜纤毛功能受损，上呼吸道分泌物增多，倒流人到咽喉部或下呼吸道时，刺激此处的咳嗽感受器，产生冲动，通过神经反射而咳嗽。同时PNDS还导致咽喉壁慢性炎症，黏膜下淋巴滤泡增生，以及增加下呼吸道的炎性反应和反射性支气管收缩。采用系统治疗，可以有效地快复黏膜纤毛系统的结构，改著其功能，从而更有效地治疗PNDS。

儿童鼻道狭窄，导致炎症分泌物在鼻腔大量聚集，而全身用药在鼻一鼻窦部为滲透性差，局部具有丰富的血管和淋巴管，有利于药物吸收，因而局部治疗对提高临床疗效具有重要意义[5]。

糠酸莫米松为局部外用糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏、止痒及减少渗出作用，发挥局部抗炎作用的剂量并不引起全身作用，与全身用药相比，其具有直接、有效、副作用少的优势。生理性海水鼻腔喷雾，通过独特的微扩散系统，打破水分子表面的张力，在恒定压力下形成微米级雾状，使雾化液渗透到鼻纤毛根部，彻底冲洗掉鼻腔内致病（细、病毒过敏源、重金属、尘螨等）及有害物质，修正鼻腔PH值，修复鼻腔點膜，促进吞噬因子的增加（即溶茵的生成，吞噬细菌和病毒），恢复鼻腔纤毛运动。通过提高鼻腔的自身免疫功能，并利用生理性海水中的微量元素对鼻腔起到杀菌、抗病毒（银离子和锌离子）、消炎（铜离子）、抗过敏 （锰离子）的积极局部治疗作用。

儿童PNDS易被误诊。要减少误诊率，应熟悉慢性咳嗽病因的解剖学诊断程序。在诊断PNDS时应与咳嗽变异性哮喘、胃食管反流综合征、神经性咳嗽等疾病鉴别。近年来的研究认为：当鼻腔鼻窦炎性疾病时，鼻-鼻黏膜具有同下呼吸道相似的炎症反应，刺激鼻，鼻窦、咽喉的咳嗽感受器，继而产生神经源性炎症，刺激气道感觉神经，増加咳嗽反射的敏感性。呼吸道起始于鼻腔，终止于肺泡，所谓"同一气道，问一病”[6]。所以在临床治疗过程中，应注重对呼吸道疾病诊断和治疗的整体性，对于儿童慢性咳嗽应通过详细的病史、体查、辅助检查来明确病因，积极对症处理，治疗过程中定期随访。

参考文献

钟南山.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2005，28（11）738-744

李丽，王宁宁葛晓辉 鼻后滴漏综合征门国外医学耳鼻咽喉科学分册，2005，29（3）164-166

盛锦云.小儿慢性咳嗽[J].中国实用儿科杂志，200419（12）：705，707

陈伟，王秋萍，慢性咳嗽与鼻后滴漏综合征[J].医学研究生学报，2006，207：776-779.

黄妻瑜.儿意鼻窦炎性疾病的鼻察CT影像表现口中国中西医结合 耳鼻咽科杂志，2005，13（49：210

Pires GV， Souza HS， Elia CC， et al.Small bowel of patients with asthma and allergic rhinitis ; absence of in flammation despite the presence of major cellar components of allergic inflammation[J]. Allergy Asthma Proc，2004，25（1）;243-250