观察病态肥胖产妇孕期并发症发生情况以及剖宫产麻醉并发症的发生情况

荆轶鑫

【摘 要】目的：针对病态肥胖产妇，观察孕期并发症发生情况以及剖宫产麻醉并发症的发生情况，从而采取有效的措施进行预防，保障产妇的健康和安全。方法：回顾分析2017年1月-2018年12月期间我院收治的60例病态肥胖产妇（观察组）和60例正常体重产妇（对照组）的临床资料，120例患者临床均进行剖宫产手术，统计并分析孕期并发症发生情况以及剖宫产麻醉并发症的发生情况。结果：整理分析临床资料所得，病态肥胖产妇孕期以及剖宫产麻醉各種并发症发生率相比于正常体重产妇明显要高，P<0.05。结论：病态肥胖产妇孕期易并发多种疾病，剖宫产麻醉并发症发生率也高且复杂;产妇孕期采取措施控制体重对于产妇以及胎儿的健康具有重要意义，能够降低剖宫产麻醉并发症的发生。

【关键词】病态肥胖产妇;孕期并发症;剖宫产;麻醉并发症

【中图分类号】R329【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）20-0-01

病态肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍[1]，是机体能量平衡紊乱的一种表现，通常也称为严重肥胖。根据2000年WHO为亚太地区修订的体重指数（BMI）分级，及2007年中国肥胖病外科治疗指南的指导意见，临床上将BMI>40kg/m2的患者划分为病态肥胖，而由于亚洲地区人群体质原因，通常将>35kg/m2的患者称为病态肥胖。事实上，BMI异常增高可能引起的广义上的健康风险可涵盖全身各器官系统。病态肥胖是生育人群最大的威胁之一，其本身容易并发妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、先兆子痫、巨大胎儿、睡眠呼吸暂停综合征等。而这些合并症，尤其是呼吸系统合并症明显提高了围手术期并发症的发生率和死亡率[2]，相应的麻醉风险和并发症发生率大大增加。本研究针对病态肥胖产妇，观察孕期并发症发生情况以及剖宫产麻醉并发症的发生情况，进行统计并分析，从而采取有效的措施进行预防，保障产妇的健康和安全。现将具体内容作以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2017年1月-2018年12月期间我院接收的60例病态肥胖产妇（观察组）和60例正常体重产妇（对照组）的临床资料。观察组中60例患者BMI均高于35kg/m2，符合病态肥胖标准。患者年龄分布范围在23～35岁，年龄在30岁以下有35人，其平均年龄为（28.2±2.2）岁，入院时产妇孕期35～42周，平均孕期为（37.5±1.3）周。对照组患者年龄分布范围在22～34岁，年龄在30岁以下有33人，其平均年龄为（26.7±1.4）岁，入院时产妇孕期35～43周。所有的患者均符合剖宫产手术指征，且无药物过敏史。基本数据对比P>0.05。

1.2 方法 首先，对于即将手术的产妇进行麻醉前评估和准备，重点筛查OSA，行超声心动图检查，评估其心肺功能情况，从而采取相对应的麻醉方案，减少并发症的发生。针对病态肥胖产妇实施剖宫产可选择腰硬联合麻醉、连续硬膜外麻醉以及全身麻醉。首选椎管内麻醉。如果评估结果无特殊情况，给与产妇实施腰硬联合麻醉，取腰3-4间隙进行穿刺，选择等比重罗哌卡因，缓慢注射，维持好麻醉平面;对于术前即存在有呼吸困难和妊娠期高血压控制欠佳的病态肥胖产妇，为了避免加重呼吸抑制以及引起返流误吸，为了避免循环剧烈波动，可选择连续硬膜外麻醉，少量分次给药。要注意的是，为了防止可能出现的意外情况，在实施椎管内麻醉时，均要在术前为产妇做好全麻气管插管以及困难气道的准备。对椎管内麻醉禁忌或穿刺失败的产妇选择全身麻醉。对照组正常体重产妇均实施腰硬联合麻醉的方案。由专门的医护人员负责，为每一位产妇建档，完善个人基本信息，并定期为产妇进行产检、测量血压、测量体重以及进行糖耐量试验等，对于产妇入院后临床护理过程中所发现的并发症进行记录，并进行统计分析，查询相关文献，对比两组产妇患者临床出现妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、睡眠呼吸暂停、血脂异常以及代谢综合征等的发生几率;观察实施不同麻醉方式剖宫产手术后，产妇所出现的麻醉并发症发生情况，并进行统计分析。

1.3 统计学方法 利用医学统计软件SPSS 22.0对本文所获取得的所有数据进行统计分析，用 %代表计数数据，卡方检测，P<0.05差异具备统计学意义。

2 结果

2.1 产妇孕期并发症发生情况分析

回顾120例产妇孕期的临床资料，统计结果显示，观察组中60例病态肥胖产妇中有7例患者出现妊娠期高血压，发生率为11.7%，有6例患者出现妊娠期糖尿病10.0%，6例患者出现睡眠呼吸暂停，发生率为10.0%，3例患者出现血脂异常，发生率为5%，4例患者出现代谢综合征，发生率为6.7%，其中出现妊娠期高血压伴随糖尿病患者2例，妊娠期高血压伴随血脂异常3例，代谢综合征伴随睡眠呼吸暂停患者2例，产妇孕期总的并发症发生率为46.7%;对照组60例正常体重产妇中有1例患者出现血脂异常，发生率为1.7%，1例患者出现妊娠期高血压，发生率为1.7%，产妇孕期总的并发症发生率为3.3%，两组产妇孕期各种并发症之间发生率相比差异显著，P=0.002，=9.674。

2.2 产妇剖宫产麻醉并发症的发生情况

观察组60例病态肥胖产妇有48例实施腰硬联合麻醉，10例实施连续硬膜外麻醉以及2例实施全身麻醉。48例实行腰硬联合麻醉的产妇中有4例出现麻醉穿刺困难，发生率为8.3%，5例出现仰卧位低血压综合征，发生率为10.4%，4例出现呼吸抑制，发生率为8.3%，2例出现硬脊膜穿破术后头痛，发生率为4.1%;10例实行连续硬膜外麻醉的产妇中有2例硬膜外置管出血，1例硬脊膜穿破术后头痛，并发症发生率为30%;实行全身麻醉的2例产妇1例患者面罩通气困难，出现诱导期低氧血症，1例出现苏醒期低氧血症，并发症发生率为100%;对照组均进行腰硬联合麻醉，有2例患者出现仰卧位低血压综合征，并发症发生率为3.3%。

3 討论

目前，我国经济繁荣，人们生活越来越好，肥胖人群扩大，病态肥胖产妇增多，由于其常伴随重要脏器生理功能改变及并存相关疾病，增加了麻醉及手术的风险，对其临床可能出现的并发症以及剖宫产麻醉可能出现的并发症进行研究具有重要的意义。

病态肥胖者的食物摄入与能量摄入并不一定多于体型正常孕妇，而在能量消耗与能量利用方面可能与正常孕妇不同，可能因肥胖孕妇能量消耗减少，能量效率增加导致能量正平衡，从而引起体重过度增长，使得妊娠期肥胖妇女更易出现代谢紊乱。目前大量研究证实妊娠期肥胖或体重增长过度可伴发脂质浓度的明显改变：三酰甘油、游离脂肪酸及低密度脂蛋白胆固醇水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平降低，氧化的脂质通过促进血栓素的合成及抑制前列环素的合成，使前列腺素水平升高，直接或间接地损伤了内皮细胞。同时，由于脂肪组织是炎症因子的主要来源，妊娠期脂肪过度蓄积可增加炎症因子的表达，并加重慢性炎症反应，导致广泛的内皮细胞功能受损，使血管舒缩调节异常，增加血管通透性及血栓形成，这些是子痫前期的病理基础。代谢综合征可能与先兆子痫有相同的免疫学异常改变。并有学者认为，母体脂肪对于胎盘血管建立有直接反作用，可使胎盘血液灌注量降低，易发生胎儿宫内缺氧[3]。

肥胖是妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等妊娠合并症及许多不良妊娠结局的独立危险因素。研究发现，肥胖及妊娠期脂肪过度增加可诱发瘦素抵抗，进而出现高胰岛素血症及胰岛素抵抗，高胰岛素血症易发生妊娠期糖尿病[4]，另一方面，胰岛素可显著增加脂肪瘦素的产生，瘦素可与胰岛素相互作用，通过调节血管内皮的一氧化氮（NO）释放影响血管紧张度，进而影响血压，易发子痫前期等合并症。肥胖增加子痫前期的发生风险[5-6]，Cedergren[7]的研究显示，BMI>40时，发病率3.5%。Callaway等[5]研究显示，妊娠期高血压及子痫前期的发病率随着BMI升高而增加，BMI>40时，子痫前期发病率为14.5%。Larsen等研究显示BMI>30与妊娠期及产褥期发生血栓栓塞显著相关。

阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征也常伴随病态肥胖产妇，肥胖同样是OSAHS重要的独立致病危险因素。其原因从解剖学上说，患者口咽部脂肪组织增生，包括悬雍垂、扁桃体、舌、杓状会厌皱襞以及侧咽腔。肥胖程度与咽腔大小之间存在反比关系。咽侧壁脂肪沉积使气道变窄并使口咽部形状改变为横轴短，前后轴长的椭圆形[8-10]。从生理病理角度，肥胖产妇胸腹部堆积大量脂肪以及增大的子宫的影响，胸椎后凸，胸骨下部上提，肋骨活动受限，胸顺应性降低，膈肌升高，呼吸做功及氧耗增加，功能余气量（FRC）、肺活量（VC）及肺总量（TLC）减少，通气/灌注（V/Q）比例失调，5%-10%的患者可在静息状态下出现低通气和高碳酸血症及中度的缺氧。对肥胖产妇实施剖宫产麻醉也面临诸多风险。由于大量脂肪堆积和骨性标志不明显，使得椎管内麻醉的实施非常困难，失败率随BMI增加而增加，有时需要辅助全身麻醉。肥胖产妇腹内压高，硬膜外腔静脉丛怒张穿刺时易致硬膜外腔出血。肥胖产妇脑脊液体积减小，椎管内给药都会产生比正常人更广泛的阻滞，加之增大的子宫，极易出现仰卧位低血压综合征。平面过高使得本就低通气状态的产妇极易呼吸抑制。阻滞不全时应避免应用镇痛镇静类药物，否则加重呼吸抑制而致低氧血症。若对患者实施全麻，肥胖引起的气道解剖学的变化有导致潜在困难气道的风险。根据ASA 2015 知识更新（十九）病态肥胖孕妇的麻醉管理中所提到：Hood和Dewan发现，1/3的病态肥胖产妇与非肥胖对照组相比有气管插管困难。妊娠和肥胖带来的解剖改变增加了插管困难、氧饱和度快速下降以及无呼吸期缺氧的风险。由于产妇和肥胖患者FRC下降，导致其很快出现低氧血症，使得麻醉医师没有充足时间进行直接喉镜检查和插管。全麻中各种药物尤其镇痛类肌松类作用时间延长，病态肥胖产妇要在清醒且肌松充分拮抗的情况下才能拔管，头高位也应当取代仰卧位，否则苏醒期也面临低氧血症的风险。产科状况的危急性必须权重于全麻的风险性。总之，病态肥胖产妇是个特殊群体，给麻醉带来多方面的特殊挑战。围术期充分全面的评估，科学及时的决策处理，才能降低麻醉及围术期并发症，保障患者的安全。

综上所述，病态肥胖产妇孕期并发症主要有妊娠期高血压、妊娠期糖尿病以及睡眠呼吸暂停等，剖宫产麻醉并发症发生率也很高且复杂。产妇孕期采取措施控制体重对于母儿的健康具有重要意义，能够降低剖宫产麻醉并发症的发生。

参考文献

Conway B， Rene A： Obesity as a disease： no lightweight matter， Obes Rev 5：145-151， 2004.

张志，李光辉.肥胖对不良妊娠结局影响的研究进展[J].中国医刊，2018，53（1）：9-12.

Hinkle SN，Shanna AJ，Dietz PM.Gestational weight gain in obese mothers and associations with fetal growth[J].Am J Clin Nutr，2010，92[（8）：644-651

Harlev A，Wiznitzer A.New insights on glucose pathophysiology in gestational diabetes and insulin resistance[J].Curr Diab Rep，2010，10（3）：242-247

Callaway LK，PrinsJB，Chang AM，et al.The Prevalence and impact of overweight and obesity in an Australian obstetric population[J].Med J Aust，2006，184（2）：56-59

.Crane JM，Murphy P，Burrage L，et al.Maternal and perinatal outcomes of extreme obesity in pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Can，2013，35（7）：606-611

Cedergren MI.Matemal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome[J]Obstet Gyneccl，2004，103（2）：219-224

Biro P， Kaplan V， Bloch KE： Anesthetic management of a patient with obstructive sleep apnea syndrome and difficult airway access， J Clin Anesth 7：417-421， 1995.

Pierce RJ， Worsnop CJ： Upper airway function and dysfunction in respiration， Clin Exp Pharmacol Physiol 26：1-10， 1999.

Mayer P， Pepin JL， Bettega G， et？al： Relationship between body mass index， age and upper airway measurements in snorers and sleep apnoea patients， Eur Respir J 9：1801-1809， 1996.