无水酒精介入治疗血液透析导管相关血行感染的研究

曾亚萍

【摘 要】目的：观察无水酒精介入治疗血液透析导管相关血行感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）的疗效。方法：15例中心静脉置管行血液透析并发CRBSI的患者，均使用无水酒精介入治疗。结果：15例患者全部有效，治愈率100%，导管留置时间为（8.9±7.2）个月。结论：无水酒精介入治疗对血液透析合并CRBSI的患者有非常好的治疗效果。

【关键词】血液透析;导管相关血行性感染;无水酒精;介入

【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）20-0-02

中心静脉留置导管是血液净化临时血管通路及自体动静脉内瘘无法建立的主要方法。2007年美国USRDS报道超过80%的首次血透者使用中心静脉导管，血透人群中导管相关的感染发病率达2.7%（感染次数/1000导管日）。使用导管的血透患者发生感染的危险度是动脉瘘的7.64倍。Dilonrio[1]报道长期双腔导管CRBSI发生率1%-9%，平均2% ;国内报道CRBSI发生率11%-12%，CRBSI为透析患者被迫拔管的重要原因[2]。在加强透析部门质量管理以及导管护理操作的同时，部分血液净化中心使用抗生素溶液封管以期减少导管相关的感染，但目前没有统一的抗生素方案以及是否有效的确切证据。在无水酒精介入技术广泛应用下，能否用予血液透析导管相关血行感染的治疗，我科选取2016年7月至2018年7月利用无水酒精介入技术治疗CRBSI患者15例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料在我院血液透析中心进行中心静脉置管合并CRBSI患者15例，其中临时经皮中心静脉置管10例，带Cuff的半永久中心静脉插管5例。年龄（52.5-22.6）岁，男6例，女9例。原发病为糖尿病肾病6例，血管炎1例，狼疮性肾炎2例，多发性骨髓瘤1例，高血压肾病1例，梗阻性肾病2例，慢性肾炎1例，多囊肾1例。中心静脉置管原因：新透析患者无成熟内瘘、血管条件差、内瘘无法建成或内瘘建立但血流量达不到透析标准。符合导管相关血行感染的诊断标准。15例患者动静脉端导管液及血液培养结果：表皮葡萄球菌6例，金黄色葡萄球菌2例，肠球菌1例，溶血葡萄球菌1例，棒状杆菌1例，肺炎克雷伯菌1例，大肠埃希菌2例，产气肠杆菌1例。排除标准：酒精过敏者。

1.2 研究方法

1.2.1置管操作方法：中心静脉置管采用 seldinger技术，局麻后经股静脉、颈内静脉置入ABLE双腔导管或用撕脱型导管植入法置人Tyco带涤纶套双腔导管，涤纶套距导管皮肤出口处 1—2cm，成功后缝合固定，无菌纱布固定覆盖。置管过程均严格遵循无菌原则，尽量在短时间内完成操作，避免暴露过久造成污染可能性增加。

1.2.2CRBSI的判断标准 参照美国感染协会（IDSA）、疾病控制中心（center for disease control and prevention，CDC）发布的《血管内导管相关感染处理指南》：①具有血管内导管的患者;②有明确的临床感染表现，如发热、寒战等;③没有其它的明确感染灶;④外周血细菌培养至少1次阳性;⑤自导管留取的血标本和外周静脉留取的血标本培养出同一病原体。我院15例在透析过程中出现畏寒发热。其中有2例患者合并非透析日体温≥38℃。

1.2. 3 无水酒精治疗：患者透析过程出现畏寒发热后停止透析，同时对症处理，抽导管内、外周血进行培养、行血常规、CRP、降钙素原检查。护士按照无菌操作原则消毒导管和动静脉接头处，用生理盐水将导管内残留血液冲洗干净，用无水酒精封管，半小时后抽出无水酒精，用生理盐水再次将导管内残留血液冲干净，尿激酶封管。下次上机前，抽导管血液及外周血再次培养，行血常规、CRP、降钙素原相关检查，确认导管通畅后，注入生理盐水将导管内残留血液冲干净，再次无水酒精封管，半小时后抽出，注入首剂肝素或直接接通透析管路进行透析。有2例非透析日体温≥38℃的病人结合全身用抗生素治疗两周，观察疗效：48小时内体温正常，血常规、CRP、降钙素原指标正常，血培养阴性有效。

2 结果

患者经无水酒精介入治疗后感染症状消失，治愈 （导管内血液培养阴性，血常规，CRP，降钙素原正常）15例，有效率100%，能正常血透。

3 討论

稳定可靠的血液通路对透析患者是重要保证，中心静脉留置导管在血管通路中占主要地位，影响导管长期使用，最主要的两个并发症为血流导管感染和导管栓塞。CRBSI的发病原因主要是导管内生物膜的形成和微生物定植。血液是良好的细菌培养基，导管中若有血栓形成或纤维蛋白原沉积，为细菌在管腔中的聚集创造了条件，而生物膜则有助于细菌巨噬细胞的吞噬作用。一般使用在全身血液中的抗生素很难渗入导管中的生物膜，故CRBSI无法通过全身给药得到控制;而且尿毒症患者一般合并有心脏病、糖尿病、肿瘤、乙肝等慢性基础疾病，部分患者还存在继发性血小板减少，机体营养状态不佳、免疫力低下，增加感染风险，用无水酒精介入治疗，尿激酶封管，考虑原因：①导管为固定的腔隙;②酒精分子有很大的渗透能力，它能穿过生物膜及生物菌表面的膜，植入细菌内部，细胞迅速脱水，蛋白质能凝固;③尿激酶封管直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，从而使纤维酶原裂解为纤维酶，降解纤维蛋白，减少细菌定植，同时又具有溶栓或抑制纤维蛋白鞘的作用。本组观察的15例CRBSI患者均未发现因感染治疗出现导管血流减少、导管功能不良的情况。目前在国内，长期静脉留置导管多采用尿激酶封管[3];亦有作者提出定期对半永久性静脉透析导管给予尿激酶溶栓治疗的观点[4]。肝素不能很好地解决纤维蛋白鞘的问题。亦有作者倾向在日常长期导管中予以尿激酶封管，而在临时静脉置管中，因一般置管时间不超过3个月，可予以肝素钠封管治疗[5]，作者更倾向于全部用尿激酶封管，减少导管血栓形成及导管血行感染率。本文结果显示，应用无水酒精介入治疗CRBSI，不增加导管血栓形成的发生率，除了酒精过敏患者可出现轻微性咳嗽慎用外，无不良反应，治愈率100%，立即解决血管通路，减少抗生素使用率，减少细菌耐药及用抗生素带来的二重感染，减少感染的死亡率，减轻患者经济负担和精神痛苦。本组患者CRBSI治疗成功率非常高，可能与观察例数不多，且入选患者发病时间较短，还有待今后加大样本观察，取得更多的临床经验，尽可能为透析患者挽救血透通路。

参考文献

Mermel LA ，Farr BM， Sherertz RJ，et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2001，22（4）：222-242.

刘俊，张国华.应用带涤纶套双腔导 管建立长期血液通路[J].中国血液净化杂志，2005，4 （6）：336—338.

叶朝阳，袁志忠，嵇爱琴，等.长期留置导管在维持性血液透析患者的应用与随访[J]. 中华肾脏病杂志，2001，17 （5）： 342—343.

王玉柱.血液透析血管通路进 展[J].中国血液净化，2003，2 （8）： 164-165.

刘东，张赤兵，伦立德，等.定期尿激酶治疗对长期颈内静脉置管功能及透析充分性的影响[J].临床内科杂志，2006，23 （11）：777—778.