彭江云教授运用丹栀逍遥散治疗燥痹肝郁脾虚内热证经验

张艳坤　王宏　唐超炫　许飞

【摘 要】 彭江云教授从事临床工作数十载，根据《黄帝内经》等经典著作并结合临床经验，认为燥痹之人易肝郁化火，伤津耗液加重病情，临床上擅用丹栀逍遥散治疗肝郁脾虚内热证的燥痹，疗效甚佳。

【关键词】 燥痹;丹栀逍遥散;肝郁脾虚内热;临床经验;彭江云

彭江云为云南中医药大学教授，博士生导师，主任医师，国家级名中医，云南中医药领军人才，云南吴佩衡扶阳学术流派第三代传承人，在应用中西医结合治疗风湿免疫性疾病方面颇有建树。

燥痹是由于人体气血津液被燥邪损伤而致阴津受损、气血亏虚;或痰瘀痹阻，使机体失于濡养，以口干、眼干、鼻干、皮肤干燥、肢体关节疼痛，甚至累及脏腑等为主要临床表现的病症[1]。目前，临床上对于燥痹的治疗没有统一的标准和指南。近现代以来对于燥痹的研究，学者多从“内燥”的角度论述，根据对燥痹病因病机的研究，相继提出了虚、瘀血、燥毒、痰湿等致燥理论[2]。彭江云教授在治疗燥痹时擅用丹栀逍遥散，且疗效显著。笔者跟师学习1年余，现将彭江云教授运用丹栀逍遥散治疗肝郁脾虚内热证燥痹的机制进行浅要的分析，以飨同道。

1 燥痹的历史沿革

在中医学的古代文献中，“燥痹”这一病名并没有被明确提出，但素来有很多关于“燥邪致痹”的记载。最早的记载见于《黄帝内经·素问》，曰：“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿……。”其中虽然没有明确提出燥痹之名和关于燥痹较深的论述，但已有燥邪能够致痹或干燥是痹病的临床表现之一的寓意[3]。唐·孙思邈《备急千金要方》曰：“五脏六腑衰，则形体皆极，眼视而无明，齿焦而发落。”又曰：“眼视不明，齿焦发脱，腹中满满，则历节痛。”此论述与西医学中干燥综合征的临床特征极为相似[3]。刘完素在《素问玄机原病式》中提出：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”此是对燥邪致病的临床表现特点以及病机的总概括[4]。明清时期，随着温病学说的不断发展，医家对燥邪致病理论有了更进一步的阐述，喻昌将燥邪分为内燥和外燥，言：“燥之为病，内感外伤宜分。”此外，明清时期关于燥邪致病的许多治则治法也相继被医家提出，温病学家叶天士提出了“上燥治气，下燥治血”;王孟英则从五气论燥，提出了温润和凉润的治疗法则[2]。纵观历史，均未有学者明确提出“燥痹”的病名。直到1989年路志正在总结前人及自己经验的基础上，在《路志正医林集腋》中正式提出了“燥痹”这一病名，并对其发病机制和治则治法做了详细的阐述。之后，“燥痹”这一病名被《實用中医风湿病学》等录入[2]，这对燥痹理论的发展具有里程碑的意义。

2 肝郁脾虚内热证燥痹的机制分析

燥痹的致病因素诸多，其致病机制与津液输布失司、生成不足、消耗过多、机体失于濡养有关[5]。主要致病因素为燥邪，燥邪为阴中之阳邪，具有干涩、收敛、清肃之性，燥邪侵袭，易伤津耗液，出现皮肤孔窍、脏腑等干燥之象。

肝郁脾虚内热证是临床常见的燥痹证型之一，其形成机制阐述如下：燥痹病程较长，口干、眼干、鼻干、皮肤干燥等临床症状明显，重则可累及五脏六腑、四肢百骸，严重影响患者的生活、生命质量;此外，患者多需常年服药以控制病情发展，经济压力较大。在长期遭受病痛的折磨以及生活的压力之下，久病或素体木形之人，易情志抑郁，肝失疏泄，久郁化火，火性炎热，易伤津耗液而致燥。或素体肝阴、肝血不足者，久郁化火，使津液更伤;肝失疏泄，则气行不畅，气郁则血瘀，瘀血阻滞;或气滞津停，津液输布失司而致燥。肝属木，喜条达而恶抑郁，在体属筋，开窍于目;脾属土，在体属肉，开窍于口。肝火旺盛，易横逆克脾，脾失健运，气血津液生化无源，四肢孔窍、五脏六腑失于濡润，故而出现眼干、口干、皮肤干燥等症状;或脾运失司，痰湿内生，阻滞经脉，不通则痛，而出现肢体关节疼痛等症状[5]。

综上所述，肝郁脾虚郁热证燥痹的治法治则应以疏肝清热、养血健脾为主，或兼以滋阴润燥;或兼以益气润燥;或兼以活血化瘀润燥;或兼以除湿化痰润燥之法。

3 丹栀逍遥散方义分析

丹栀逍遥散首见于薛己的《内科摘要》，是由逍遥散原方加清热泻火的牡丹皮、栀子而成，主治烦躁易怒、胁肋胀痛、目赤口干、月经不调等肝郁脾虚内热证。逍遥散成方于宋代《太平惠民和剂局方》，原方记载“甘草（微炙赤）半两、当归（去苗，锉，微炒）、茯苓（去皮，白者）、芍药（白）、白术、柴胡（去苗）各一两。上为粗末。每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时候。”具有疏肝解郁、养血健脾之功，原方主治“血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸痩，渐成骨蒸”[6]。

《医贯》曰：“木郁，则火亦郁于木中矣。不特此也，火郁，则土自郁，土郁，则金亦郁，金郁，则水亦郁。五行相因，自然之理也。唯其相因也，予以一方治木郁，而诸郁皆因而愈。”[7]明确提出五脏之郁病皆可因肝郁而起，遂亦可治肝而疗诸郁。肝郁脾虚型燥痹亦是由于肝郁而起，丹栀逍遥散具有疏肝清热、养血健脾之功，故可用之。方中柴胡性辛味苦，归肝、胆经，《药性论》云：“治热劳骨节烦疼，热气，肩背疼痛。宣畅血气……。”柴胡疏肝解郁，使郁滞之气得以调达，为君药。白芍酸苦微寒，养血柔肝，缓急止痛;当归具有补血活血之功;当归、白芍为臣，滋阴补血而养肝。三药合用，使血充肝和。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾也。”故以茯苓、白术、烧生姜、炙甘草健脾益气，实土以御木乘，使气血生化有源。牡丹皮苦辛微寒，清热泻火，《本草纲目》云：“和血，生血，凉血。治血中伏火，除烦热。”栀子苦寒泄降，善清心肝郁热、泻火除烦，并能导热下行，使热从小便出，此番用之深合清热解郁之意。煎煮时加少许薄荷能佐柴胡以疏散郁遏之气，并能透达肝经郁热，即“木郁达之”之意。诸药合用，使肝郁得散，郁火得清，脾弱得复，肝脾同调，气血兼顾，共奏疏肝清热、养血健脾之功[8]。

现代药理学研究表明，逍遥散具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗抑郁作用，丹栀逍遥散对紊乱的免疫功能有明显的调节作用，使免疫系统维持在稳定状态[9]。戴七一等[10]研究表明，逍遥散具有与硫酸氨基葡萄糖作用机制一样的延缓关节软骨退变的作用，这也佐证了逍遥散对痹证有相当的治疗效果。

4 病案举例

患者，女，74岁，2019年2月24日初诊。患者诉2年前因咳嗽、咳痰，伴口干、鼻干、双膝关节疼痛至昆明某医院就诊，行相关检查后明确诊断为干燥综合征、支气管哮喘，予口服醋酸泼尼松（具体用量不详）、双醋瑞因胶囊（每次50 mg，每日1次）、碳酸钙D3片（每次600 mg，每日1次）等治疗，持续服用半年后关节疼痛好转，口干、鼻干症状未见明显缓解而自行停药，停药后一直口服中药治疗，症状时轻时重，故来就诊。刻症见：口干、咽干，进食无需用水送服，咽部异物感，时有咳痰，量中，色偏黄，易咳，无咳嗽，自觉全身皮肤瘙痒，无皮疹;自患病以来，患者无明显脱发，无牙齿片状脱落，胃脘部无明显不适，胃纳可，睡眠差（易醒），大便正常，小便有泡沫，舌质红，苔剥脱，脉细数。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹（肝郁脾虚，兼有内热）。治法：疏肝清热，养血健脾，予丹栀逍遥散加减。药物组成：牡丹皮15 g、栀子10 g、当归20 g、赤芍15 g、柴胡15 g、茯苓30 g、白术15 g、黄芩15 g、法半夏15 g、党参30 g、炙远志15 g、炒酸枣仁15 g、首乌藤15 g、地肤子15 g、蛇床子15 g、豆蔻10 g、石菖蒲10 g、大枣10 g、甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎饭后温服，每次150 mL，每日3次。

2019年3月3日二诊，患者诉口干、咽干、皮肤瘙痒明显好转，咽部异物感稍改善，有咳痰，色白，质黏稠，难咳，无咳嗽，胃脘部无明显不适，胃纳可，睡眠情况较前改善，大便稀溏（每日2～3次），夜尿频数（每晚3～4次），舌质淡，舌根苔腻，脉滑。此时患者郁火已解，今以上热下寒为主，予潜阳封髓丹加减清上温下，引火归原，药物组成：黄柏15 g、砂仁10 g、制鳖甲10 g、细辛6 g、肉桂15 g、炙补骨脂15 g、板蓝根15 g、桔梗15 g、射干15 g、山药15 g、炒薏苡仁30 g、桑螵蛸10 g、茯苓30 g、法半夏15 g、陈皮10 g、大枣10 g、甘草10 g。7剂，煎服方法同前。

2019年3月10日三诊，患者仍有少许口干、咽干，其余诸症渐解，后续予补益肝肾、滋阴生津以善其后。

按语：《四圣心源》曰：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因木气之郁。”患者久病不愈，郁而化火，伤津耗液;加之长期服药，脾胃受损，气血生化无源，年老水亏，肝阴、肝血不充，故而致燥，故予丹栀逍遥散加减疏肝清热、养血健脾[11-12]。患者郁火较重，故以赤芍易原方白芍、加黄芩增强清热凉血之功;“痒自风来，止痒必先疏风”，患者全身皮肤瘙痒，予地肤子、蛇床子祛风止痒;睡中易醒，此乃郁火扰心，心神不安，故在清热解郁的基础上，加用炙远志、炒酸枣仁、首乌藤宁心安神，此为彭江云教授的经验药对;“见肝之病，知肝传脾，当先实脾也”，故予党参、白术、茯苓、甘草实土御木，顾护脾胃;加用法半夏、豆蔻、石菖蒲化湿行气豁痰改善咽部异物感及咳痰症状。诸药合用，共奏疏肝清热、养血健脾、疏风止痒、行气豁痰之功。

二诊时患者口干、咽干、皮肤瘙痒、咽部异物感、睡眠差等诸症渐减，但仍有咳痰，且大便稀溏，夜尿频数，舌质淡，舌根苔腻，脉滑。此为郁火已解，今乃脾肾阳虚，虚火上炎，予潜阳封髓丹加减清上温下，引火归原。方中肉桂、补骨脂温补脾肾，补火助阳;肉桂、细辛配伍能引上浮虚火下归于肾，使阳归于阴;患者咽部仍有不适，予板蓝根、桔梗、射干清热利咽;山药、薏苡仁、茯苓、法半夏、陈皮健脾利湿化痰;夜尿频数乃肾气不固所致，予桑螵蛸补肾助阳，固精缩尿。诸药合用，标本兼顾，使脾肾得温，虚火得降。燥痹病因病机复杂繁多，病程较长，三诊时仍有少许口干、咽干，此以年老肝肾亏虚、气血津液不足为基本病机，故后期补益肝肾、滋阴生津以善其后。

5 小 结

彭江云教授认为，燥痹病因病机繁杂，病程较长，久病不愈，影响患者生活、生命质量，易致情志抑郁，久郁化火，伤津耗液，从而加重患者病情。逍遥散本为治疗妇科肝郁脾虚血弱证之良方，原方加用牡丹皮、栀子增强清热泻火之功，今彭江云教授用于治疗燥痹屡试屡效，不仅拓展了丹栀逍遥散的应用范围，也为燥痹的治疗提供新的思路。

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收稿日期：2019-05-02;修回日期：2019-06-23