SMILE对不同曲率近视患者的疗效及其影响因素分析

赵晓芳

0引言

表1各组患者术前各参数比较

组别眼数性别(例)男女年龄( x±s,岁)BCVA( x±s)球镜度数( x±s,D)柱镜度数( x±s,D)等效球镜度数( x±s,D)瞳孔直径( x±s,mm)中央角膜厚度( x±s,μm)低曲率组4212927.64±2.770.131±0.051-4.85±1.06-0.79±0.45-4.19±0.363.26±0.36563.72±26.51中曲率组52121428.53±3.470.130±0.054-4.55±1.21-0.69±0.41-4.42±0.453.13±0.41560.55±24.83高曲率组50131228.63±4.030.129±0.049-4.82±2.01-0.80±0.62-4.29±0.343.15±0.68560.41±23.47 χ2/F1.2530.5410.0170.1800.0780.8850.8490.545P0.5340.5850.9830.9350.9370.4150.4300.587

注：低曲率组：<41D;中曲率组：41～46D；高曲率组：>46D。

1对象和方法

1.1对象前瞻性纳入我院2016-02/2018-05收治的行SMILE的近视患者72例144眼作为研究对象。纳入标准：年龄>18岁；摘除软镜时间>2wk，摘除硬镜时间>4wk；摘除角膜塑形镜>12wk；连续2a屈光度变化不超过0.5D；球镜度数为-1.0～-10.0D，柱镜度数≤-2.0D，两者之和不超过-10.0D；依从性好，可配合手术和检查；患者和家属均知情且签署研究同意书；满足医学伦理要求，经医院伦理委员会审批。排除标准：合并结缔组织病、严重糖尿病、高血压、心脏病者；合并其他角膜疾病者；屈光状态不稳定或弱视者；角膜中央残留基质床厚度低于280μm或可疑圆锥角膜者；角膜接触镜摘除时间过长者；既往有眼科手术史者；眼科肿瘤史；合并眼前节疾病、眼底病变、眼部活动性炎症者；未控制青光眼者；合并自身免疫疾病者；合并精神疾病、心理疾病无法配合者；孕期或哺乳期女性；不能完成复诊和随访者。按术前角膜曲率分为低曲率组(<41D，21例42眼)、中曲率组(41～46D，26例52眼)、高曲率组(>46D，25例50眼)。

1.2方法

1.2.1手术方法术前均完善眼科检查，患者均接受SMILE手术治疗，术前应用5g/L氧氟沙星点眼3d；术眼点4g/L盐酸奥布卡因滴眼液2次局部麻醉，采用VisuMax飞秒激光仪进行扫描，频率500kHz，能量150～170nJ，角膜帽厚度110～120μm，基质内透镜直径6.0～6.5mm，角膜直径为基质内透镜直径+1.0mm，侧切角90°，微透镜扫描，透镜侧切，上方扫描后于12∶00位作3mm微小切口，基底厚度10～15μm，显微分离器分离前后表面角膜组织并取出。术毕常规应用5g/L氧氟沙星+5g/L酮咯酸氨丁三醇滴眼液点眼。

1.2.2观察指标所有患者术前和术后1wk，3mo均完成以下筛查：标准对数视力表筛查裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)(LogMAR)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)(LogMAR)，并根据术后3mo时BCVA分为≥0(LogMAR，0对应小数视力5.0)组与<0组；采用KR-1自动验光仪测定屈光度、等效球镜度数，屈光状态均参照矢量分析法[8]，记录手术前后主观验光屈光力矢量变化值、角膜中心(6mm)总屈光力矢量变化值；采用Sirius角膜地形图进行角膜地形图筛查。

2结果

2.1各组患者术前各参数比较三组患者性别、年龄、BVCA、球镜度数、柱镜度数、等效球镜度数、瞳孔直径、中央角膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.2三组患者手术前后不同时间UCVA和BCVA比较三组患者组内手术前后不同时间UCVA(F时间=14.353，P时间=0.001)、BCVA(F时间=19.498，P时间=0.001)比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组间不同时间比较，差异无统计学意义(UCVA：F组间=0.918，P组间=0.402；F交互=0.096，P交互=0.908；BCVA：F组间=0.443，P组间=0.643；F交互=1.360；P交互=0.260)，见表2。

2.3三组患者术后不同时间球镜度数、柱镜度数和等效球镜度数比较三组术后不同时间球镜度数、柱镜度数、等效球镜度数比较，差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

观点2：思政课教师职责定位的“三者”说。扬州大学的吴恒认为，高校思政课教师应扮演“三者角色”，即做主流意识形态的明道者、做学生健康成长的指路者、做教书育人的创新者[4]41。

2.4三组患者手术前后主观验光屈光力矢量变化值、角膜中心总屈光力矢量变化三组患者角膜中心总屈光力矢量变化值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；三组主观验光屈光力矢量变化值比较，差异有统计学意义(P<0.05)，低曲率组主观验光屈光力矢量变化值低于中曲率组、高曲率组，差异有统计学意义(t=6.158、4.886，P<0.001，表4)。

2.5影响SMILE手术疗效单因素分析依据术后3mo时BCVA将患者分为BCVA<0组(57例114眼)与BCVA≥0组(15例30眼)。单因素分析发现：年龄、眼轴长度、术前等效球镜度数均与SMILE术后3mo时BCVA变化有关(P<0.05，表5)。

组别眼数UCVA术前术后1wk术后3moBCVA术前术后1wk术后3mo低曲率组420.891±0.1210.073±0.121-0.011±0.0030.131±0.051-0.031±0.011-0.056±0.012中曲率组520.912±0.1310.071±0.122-0.012±0.0040.130±0.054-0.029±0.014-0.058±0.017高曲率组500.881±0.1120.072±0.131-0.013±0.0020.129±0.0490.032±0.012-0.057±0.015

注：低曲率组：<41D;中曲率组：41～46D；高曲率组：>46D。

组别眼数球镜度数术后1wk术后3mo柱镜度数术后1wk术后3mo等效球镜度数术后1wk术后3mo低曲率组42-0.06±0.05-0.05±0.06-0.05±0.03-0.04±0.02-0.11±0.13-0.05±0.15中曲率组52-0.07±0.06-0.07±0.05-0.06±0.03-0.04±0.01-0.12±0.12-0.06±0.14高曲率组50-0.07±0.04-0.06±0.05-0.05±0.04-0.05±0.02-0.11±0.14-0.05±0.13 F0.4410.2770.1350.1060.3730.348P0.6600.7820.8920.9150.7090.728

注：低曲率组：<41D;中曲率组：41～46D；高曲率组：>46D。

组别眼数主观验光屈光力矢量变化值角膜中心总屈光力矢量变化值低曲率组42-3.24±1.115.32±1.97中曲率组52-4.63±1.075.26±1.26高曲率组50-4.78±1.775.77±1.42 F7.4041.285P0.0350.201

注：低曲率组：<41D;中曲率组：41～46D；高曲率组：>46D。

2.6影响SMILE手术疗效多元Logistic回归分析将单因素分析中年龄、眼轴长度、术前等效球镜度进行多元Logistic回归分析，结果显示年龄、眼轴长度、术前等效球镜度均为影响SMILE手术疗效的相关因素(P<0.05)，即年龄越高、眼轴长度越长、术前等效球镜度数下降越高，术后视力越差，手术疗效越低(表6)。

2.7安全性观察三组患者术后均未发生任何严重并发症，术后3mo内未出现角膜炎、严重干眼、角膜扩张等并发症。

3讨论

SMILE系新型微创角膜屈光术式，可通过VisuMax飞秒激光在角膜内完成脉冲扫描，对靶组织实现精确切割，配合角膜基质透镜，促使角膜屈光力改变，矫正屈光不正[9]。但关于SMILE对不同角膜曲率近视眼术后屈光度的影响，即是否存在过矫、欠矫现象尚未确立意见。本研究对不同曲率近视眼分组，并对手术前后视力、屈光状态、角膜状态等参数进行分析发现，SMILE不仅对中角膜曲率近视患者安全有效，同样可满足低、高曲率近视患者屈光度矫正需求，中曲率、高曲率患者均未出现欠矫或过矫现象，而低角膜曲率患者则略呈现欠矫表现，手术前后主观验光屈光力矢量变化值低于中曲率组、高曲率组，与Reinstein等[10]报道的传统准分子激光手术结果呈现一致性，考虑可能与本组低曲率近视患者SMILE术中微透镜非球面化设计、角膜曲率不会呈现无限降低及患者瞳孔直径偏大、年龄偏小等有关，其术后角膜组织修复能力较强，同时角膜重塑存在一定特殊性[11-12]。但同样因年龄较小，患者自身可代偿轻微视网膜离焦[13-14]，因此术后3mo未呈现主观验光变化，BCVA无明显降低表现。基于该结果，我们建议对瞳孔直径较大、角膜曲率较低、年轻的近视患者在行SMILE术时可在不影响有效性与安全性的条件下，适当增加列线图值[15-16]，同时可通过个性化设计微透镜，调整中央区Q值或进行高阶像差引导，优化手术目标屈光度，预防术后远期视力降低。另本组所有病例均完成术后3mo调查，随访期均未出现严重并发症，患者均未发生视力降低，裸眼视力达到或超过术前矫正视力，表明SMILE术对矫正不同角膜曲率近视眼患者均呈现较高的有效性和安全性。

此外，为进一步明确SMILE前后视力变化影响因素，本研究结合以往研究结果[17-18]，纳入年龄、性别、术前等效球镜度、眼轴长度、角膜曲率、瞳孔直径、手术参数等进行单因素及多元Logistic回归分析，结果发现，年龄、眼轴长度、术前等效球镜度均为影响SMILE手术疗效的相关因素，即年龄越高、眼轴长度越长和术前等效球镜度下降越高的病例SMILE术后视力改善效果越差，是本研究的创新性，考虑高龄患者术后角膜组织修复能力弱，角膜重塑时间长，对视力恢复产生一定的影响；而眼轴的变化直接对角膜曲率半径产生影响，当眼轴长度达到一定的长度后，角膜曲率半径缩小，角膜扁平无法补偿眼轴增长所带来的近视化改变，进而影响视力[19]；而术前等效球镜度数的差异与SMILE手术对屈光状态的影响程度存在一定的关联[20]，即等效球镜度数越高，过矫可能性越高，故对患者术后视力恢复产生影响。

表5 影响SMILE手术疗效单因素分析 眼(%)

表6 影响SMILE手术疗效多元Logistic回归分析

变量βSEWald χ2POR95% CI年龄-1.2620.21434.777<0.0013.5322.322～5.373眼轴长度-1.1410.34111.196<0.0013.1301.604～6.107术前等效球镜度数1.1210.17541.033<0.0013.0682.177～4.323

综上，整体而言，飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术对不同曲率患者视力均存在较好的改善效果，低曲率略欠矫，但不影响术后视力恢复。而年龄、眼轴长度、术前等效球镜度数均为影响患者术后视力恢复的相关因素。但本研究样本数量较小，随访时间短，患者术后屈光状态可能尚未稳定，可能存在混杂因素影响，同时缺乏与传统术式的比较，存在一定的局限性，后续研究需扩充样本量，延长随访时间，校正混杂因素，扩充同类手术对比进一步完善结论。