安徽阜阳颍州区医保一站式结报系统的应用

◆丁立峰

（阜阳市颍州区医疗保障局 安徽 236000）

近年来全民医保开始从制度的全覆盖转向人员的全覆盖，医保资金的支出和待遇人次近年来大幅增加，基本医保的支出规模越来越大，所以就医需求量普遍增长，分布范围广，为了保证医保制度的优越性，这就对医保补偿实时性要求更高。医保一站式信息管理系统的建立不仅实现了医保的现代化管理，更使人们能够更好、更快捷的享受到医保服务。

1 医保一站式结报系统的产生的背景

由于全国已经实行医保制度、人员全覆盖，城镇职工医保、新农合及城镇居民医保三种制度并存，报销比例和管理机构均不相同、标准不一，信息共享渠道不畅，不公平的现象时有发生。由于现在的经济全球化、世界多极化、文化多样化、社会信息化的深入发展，农村居民大量进城异地务工，导致参保的身份趋于复杂化，致使参保基础信息重叠，覆盖人群交叉，从而出现了部分居民重复参保、财政补助重叠（如外出务工的农民和学生）、重复报销的现象。手工处理方式已无法满足工作的需要，再加上传统人工监管模式（由于监管工作人员有限，各部门之间的沟通协调，流程比较复杂，而且工作人员的专业性往往容易受外在环境影响，尺度难以把握，而出现违规等不规范行为）导致审核面临困难。为提高行业的管理水平和服务质量，利用互联网新科技、新技术借助以计算机为操作工具，建立医保信息管理系统，以网络为媒介进行传输，加强对医疗保险的基础数据和操作流程的规范管理。

颍州区医疗保障局（三保合一）为提升筹资、政策待遇等制度决策层级提供保证，实行“六统一”，确保统筹区内政策制度统一、保障范围统一、缴费时间统一、缴费政策统一、待遇水平统一、医疗服务协议管理统一;推进医疗救助管理层次与城乡居民医保统筹层次衔接，增强各类人群待遇公平性协调，促进医药卫生资源互补共享，推动定点医药机构加强管理、提高质量和改善服务能力。

2 医保一站式结报系统的功能、特点

为了解决上述医保制度存在的弊端，自2018年国家实行医保整合，全国各地相继成立国家、省、市、县（区）医疗保障局（三保合一即城镇职工医保、新农合及城镇居民医保），颍州区在2019年3月成立了颍州区医疗保障局，这一举措不仅体现了制度公平性，而且节省了社会资源，节约机构重复建设和制度的行政运行费用，提高医保基金抗风险能力。在互联网、传感网、超级计算、大数据等一些新理念新技术驱动下，“互联网+医疗健康”这种模式必然会加速实现，在信息化社会中，线上线下提供一体服务即将变成现实。与此同时医保的信息化管理也逐步踏入正轨，利用互联网构建了集医疗服务、公共卫生服务、医保为一体的信息化平台。通过互联网建立统一、连续、可靠、能稳定运行的医保信息管理系统，目的是为了保证数据信息的完整性、保密性、可用性、真实性、可控性和不可否认性等，有利于提高医保管理系统信息化，实现医保的现代化，推进医保信息化建设进程，完善社会保障体系的建立。

医保信息管理系统功能的总体逻辑结构根据需求，涉及医保、参合居民、财政、税务、民政、卫健委、协议定点医疗机构、保险公司等单位。医保信息系统是对发生的业务信息进行采集、存储、处理、过滤、传输、汇总，利用互联网实现网上即时审核、结算、报补、支付，实时监控以及汇总分析。该医保系统不仅包括基础数据、管理模块、结算、补偿、审核、信息交互、统计、查询、分析、报表、慢性病、大病补偿、民政救助、一站式结报及维护等内容，而且覆盖了参保居民信息、资金补偿、结算审核、慢性病管理、大病补偿、民政救助、统计查询、上级报表、统计分析、信息交换、管理和控制等各个方面上的业务。医保管理部门与现有的定点医疗机构的HIS系统进行互联，HIS系统要按照规定的统一接口标准积极主动开发接口模块，实现与医保管理系统的无缝对接；医保信息管理系统利用互联网+技术，使得各级主管部门、上下级经办机构、财务部门、税务部门、各级各类定点医疗机构及其他建立网络互联，采取“全国一个张网、互联互通，进行一次匹配、一个接口、全国通用，不同部门、全面应对”的技术方案，实现“全国统一信息系统管理平台，网络互连互通，各县级医保管理部门对各级各类协议定点医疗机构实行医药费用在线即时审核、结算、监控”的目标。全国医保管理机构与各级各类定点医疗机构通过平台进行网络互连，建成覆盖全国的医保信息管理网络系统平台（最终实现国家、省、市、县、乡、村六级网络覆盖），真正实现全国一张网（图1、图2、图3）。

2017年7月已初步实行全国部分医保定点医疗机构跨省异地即时结报（2017年2月在首都北京举办了跨省就医结报签约仪式，实行城乡居民可在全国范围内进行跨省就医联网结报，这也进一步地推进了全国医保信息系统平台的建设）。全国医保信息管理系统平台的建立真正解决了地域广、数据量大、管理多、监控难等问题，实现了居民基本医保报销即时化、医疗民政救助一站式服务化、大病补偿实时化、医疗服务监管的精细化等功能。

3 医保一站式结报系统的作用

医保管理部门与定点医疗机构开展即时结报业务。医保信息管理系统通过互联网把医保经办机构、定点医疗机构HIS系统、参保患者进行实时就诊登记，通过事前、事中、事后三种方式对各级各类协议定点医疗机构进行管理，实行事前预警、事后干预等管理，方便了我们对住院患者的及时核查，让定点医疗机构的内部管理和外部监督都能得到很大改善，规范医院、医生的自觉行为和自我约束能力，减少事后的扣款等行为惩罚。通过各种监控手段（利用现场检查或系统监控，进行不定时的抽查、日常考核、月评、季度考核、年终考核相结合），促使定点医疗机构增强控费理念，对基本医疗保险费用的使用加强管理，使其对患者个人负担医疗费用、住院周期长、大型设备阳检率高、药品使用超标、次均住院费用过高、日均住院费大、住院率增长过快、小病大治等乱象进行管理，争取做到诊疗、检查、用药、收费都合理。医保信息管理系统可以堵塞定点医疗机构管理上的漏洞，防止降低住院标准、门诊病人的转住院以及挂床住院；防止将目录外药品、医用材料和诊疗项目串换为目录内可报销项目；防止医务人员为了回扣开大处方、对患者滥检查、滥用药、乱收费的现象；更能防止弄虚作假，比如造假病历、虚报住院费用和门诊人次，多报医疗费用、补偿费用等；有效解决了冒名顶替骗取补偿等现象的发生。医保信息管理系统在网上可实时监控，通过各级管理职能部门（公安、司法、卫健）等实施对居民参保、患者就诊、住院补偿、慢性病报补、大病保险、民政救助及对医保定点医疗机构规范等方面的全面监管，严厉打击骗保、套保、贪污医保基金的违法犯罪行为。

图1 医保局网络拓扑

图2 国家、省级与医院平台对接图

图3 业务流程

颍州区医保在部分协议定点医疗机构已试行“先看病后付费”的政策，“一站式”即时结报服务。患者在医院看完病出院结算时，只要支付应由自己承担的哪部分医疗费用，就可以及时清楚明白知道基本医疗保险报补情况（花多少、报多少，哪些药品、诊疗服务项目和医用材料等费用是可以报销和不可以报销的），大病患者还可以进行大病保险报补；对于贫困户患者可享受两免（参保的费用全部由财政部门代缴、免去住院预付金，实行先诊疗再付费）、两降（降低在省内住院的起付线和大病保险的起付线）政策等，三保障（基本医保、民政救助、大病保险）一兜底（“351”）一补充（“180”）政策，为脱贫攻坚提供全面的健康医疗保障。医疗保险的经办机构可以与医院直接进行医疗保险支付费用的结算，这不仅解决了看病难、看病贵的问题，还有效解决了医保报销周期长的问题。参保患者在看病就医时可以节省一大笔现金，报销所花费的往返时间和费用开支，还可以得到比以前更合理的补偿，极大地方便了群众，让居民深切地体会到医改给广大人民群众带来的福利。

4 结语

总之，医保基金安全关系到全国约13亿参保居民的切身利益，关系到每年上万亿医保基金安全，关系到全国大保障目标的实现。医保信息管理系统一站式结报，在外部方便了患者的需求，让患者及家属可以更便捷地得到补偿，保证了报补的准确、及时性；从内部来说，降低了成本，提高了工作效率。对医保管理机构和定点医疗机构的内部人员也是一种约束，防止违规操作、弄虚作假的行为发生。