我院2018年度门诊不合理抗菌药物处方的帕累托法分析

曹 畅，刘岳金，曾玉兰，钟凯龙，王路敏，曾娜婷，叶岩荣（复旦大学附属中山医院厦门医院药学科，福建 厦门 361015）

抗菌药物的使用密切关系着患者的身体健康和生命安全，为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，《医院处方点评管理规范》规定各级医院应当建立健全处方点评制度，开展处方点评工作，对处方实施动态监测及超长预警、登记并通报不合理处方，对不合理用药及时干预[1]。为了解我院门诊抗菌药物的使用情况，更好的提升临床用药安全合理性，现对我院2018年门诊抗菌药物使用情况进行评价分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源

资料来源于我院2018年度门诊开具的所有抗菌药物处方，基于医院HIS系统调取处方信息，采用Excel统计每张处方的患者性别、年龄、临床诊断、科室、药品类别、抗菌药物品种、用法用量、剂型、配伍、联用等情况。

1.2 点评方法

药师依据《医院处方点评管理规范》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床用药指导原则》（2015版）、《新编药物学》（17版）、《热病》（46版）及说明书等对每张处方进行实时点评和系统分析。

1.3 观察指标

分析2018年度门诊抗菌药物处方中抗菌药物的使用情况，统计各种抗菌药物不合理使用情况，包括无适应证用药、适应证不适宜、临床诊断书写不全、遴选药品不适宜、药品剂型或给药途径不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜、重复用药等。

1.4 分析方法

样本统计采用SPSS13.0软件进行处理，计数资料采用百分率（%）表示，计量资料采用（均数±标准差）形式表示。用帕累托分析法确定不合理因素类型：将不合理处方按《医院处方点评管理规范》进行分类，对各种不合理类型的处方频数统计列表，计算每种类型的构成比，再将构成比由大到小进行排序并计算累积构成比。累积构成比在0%-80%区间为主要因素，80%-90%区间为次要因素，90%-100%区间为一般因素[2]。

2 结果

2.1 一般资料

我院2018年度门诊总处方数合计155 875张，其中抗菌药物处方共计23 014张，女性患者11 974例，男性患者11 040例，最大年龄95岁，最小年龄4岁，中位年龄为（42.35±15.50）岁。涉及抗菌药物10类，共计46种抗菌药物，其中注射剂型20种，口服剂型24种，使用频次最高的为头孢菌素类（8641例次，39.97%）。合理抗菌药物处方21 109张，抗菌药物处方合理率91.72%。详见表1。

表 1 2018年度门诊抗菌药物总体使用情况Tab 1 Overall use of antibacterials in outpatient during 2018

2.2 不合理处方情况

2018年度门诊抗菌药物不合理处方共计1905张，门诊抗菌药物处方不合理率为8.28%，无适应证用药、适应证不适宜为主要不合理因素，用法用量不适宜为次要因素，其余为一般因素，详见表2。

表 2 门诊抗菌药物处方不合理类别及构成比分布情况Tab 2 Distribution of unreasonable categories and proportions of outpatient prescriptions for antibiotics

3 讨论

3.1 抗菌药物使用情况分析

我院暂未开设急诊，2018年度门诊总处方数共计155 875张，抗菌药物处方23 014张（14.76%），符合《抗菌药物临床应用指导原则》规定指标（门诊≤20%，急诊≤40%）。2018年度门诊使用抗菌药物共计10类，46个品种，使用频次最高的为头孢菌素类，各类药品频次排名前三位的大部分为口服制剂。

3.2 典型不合理处方分析

3.2.1 无适应证用药、适应证不适宜 诊断缺乏病原微生物感染证据却给予抗菌药物，在2018年度门诊开具的抗菌药物处方中这类问题出现最多，占不合理处方的78.37%，是用药不合理的主要因素。如诊断为“腹痛”、“腰痛”、“体检”、“左输尿管结石”、“左踝关节痛”，此类诊断均未见感染指征，若缺乏病原微生物感染的相关证据则无理由使用抗菌药物。在未确诊是否有细菌或是真菌感染的情况下，抗菌药物的使用对治疗无益，反而易引起过敏反应及二重感染[3]。针对这一问题，要加强医务人员的学习培训，强调有感染指征才能开具抗菌药物，强化临床医生严格根据适应证用药的意识。

3.2.2 用法用量不合理 本研究结果显示，因给药频次不当所致的不合理处方占11.6%，是用药不合理的次要因素，例如：1）浓度依赖性抗菌药物给药频次过多，如：处方开具左氧氟沙星片（可乐必妥），每次0.5 g，tid。对于浓度依赖性抗菌药物（氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑），药物峰值浓度越高，对致病菌的杀伤力越强，杀伤速度越快，一般一次给足剂量，qd[4]；另外，左氧氟沙星片（可乐必妥）每日最大剂量为0.75 g，建议qd，每次1片。2）时间依赖性抗菌药物给药频次过少，如处方开具头孢类抗菌药物，每日1次给药。时间依赖性抗菌药物（如青霉素类、头孢菌素类、林可霉素类等）杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度的时间，通常只有当药物的血清浓度大于MIC的时间超过给药间隔时间的40% - 50%时，疗效才较明显，故需要一天多次给药[5]。由于β-内酰胺类抗菌药物半衰期的差异，若t1/2＞ 2 h应每日给药1-2次，若t1/2介于1-2 h应每日2-3次给药，若t1/2介于30-60 min推荐每4-6 h给药1次。临床使用抗菌药物应根据抗菌药物的PK/PD理论制定合理的用药方案，使抗菌药物在体内达到最佳的治疗效果。

3.2.3 临床诊断书写不全 诊断和病原菌感染有一定联系，但不能判断是否是细菌、真菌还是病毒引起的感染，被判定为是“临床诊断书写不全”。如：处方诊断“急性上呼吸道感染”、“发热”，呼吸道感染为门诊常见病，上呼吸道感染初期90%是病毒感染引起的，只有少数为细菌感染或病毒感染的基础上继发细菌感染。病毒感染以发热、咳嗽、流鼻涕为常见症状，该症状一般在5 ～ 7 d消失[6]。抗菌药物对病毒感染是无效的，使用抗菌药物不仅不能缩短疗程，还易产生细菌耐药[7]。如处方诊断为“腹泻”，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，对于由细菌毒素（如食物中毒等）或病毒引起的腹泻，可视情况通过及时补充液体及电解质予以对症治疗，一般不需要使用抗菌药物[8]。又如处方诊断“上肢皮肤感染”、“躯干皮肤感染”，应该进一步明确是细菌性、真菌性感染，如果是病毒性感染则不应该使用抗菌药物。建议医生在开具处方时书写应全面，如考虑系细菌或真菌感染所致的病症，应将临床诊断书写为细菌或真菌感染性疾病名称[9]。

3.2.4 遴选药品不适宜 如诊断“幽门螺旋杆菌感染”，初始治疗开具左氧氟沙星胶囊。左氧氟沙星一般作为Hp感染一线治疗失败后的复治或补救治疗。尤其对于甲硝唑和克拉霉素耐药者，应用喹诺酮药物如左氧氟沙星或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗，可取得较好疗效[10-11]。例如青年、中年患者诊断为急性扁桃体炎，处方开具莫西沙星片，扁桃体炎多为A组溶血性链球菌感染，首选青霉素或第一、二代头孢菌素治疗[12]，莫西沙星级别过高。建议临床选用抗菌药物时，要考虑疾病常见病原菌、抗菌药物的抗菌谱及药物敏感度，选择针对性强的、疗效好的抗菌药物。

3.3 改进措施

建议相关改进措施如下：1）定期对全院医药护人员进行抗菌药物相关使用规范及药学知识的培训，增强合理用药意识，提高临床用药水平。2）职能部门将临床科室合理用药情况纳入医疗绩效考核，进一步督促临床合理使用抗菌药物。3）积极建立药师与临床医生多途径、多方位的联系与交流。通过临床药师到临床开展药学服务，OA系统平台互联沟通，药师到临床科室开展业务讲座，针对用药不合理问题和临床交流意见。4）加强药师前置审方职责，药师在处方调剂前对不合理处方及时干预，由事后处方点评转为事前干预。5）加强医疗信息化建设，将合理用药系统嵌入医生工作平台，使不合理处方在开具时被警示或拦截，从源头上减少不合理处方的开具。