右美托咪定对胸腔镜下肺癌根治术患者围手术期炎症及微循环的影响

曾慎宝，柯敏，林露晶，陈静，林伟，陈晓影

1福建省福州肺科医院/福建省福州结核病防治院麻醉科，福州 350008

2福建省立医院麻醉科，福州 350001

胸腔镜下肺癌根治术通常采用全身麻醉，在手术过程中需采取单肺通气，这项技术对肺部的伤害较大，同时由于手术创伤过大，患者免疫功能下降，造成机体处于高应激状态，且术中为了防止肺水肿，严格限制补液，而限制补液可造成微循环灌注减少，严重者可导致重要脏器血管收缩，增加心肺相关疾病发生，甚至围手术期死亡[1]。右美托咪定是一种新型α肾上腺素激动剂，具有镇痛、镇静、抑制交感神经活性作用[2]，可抑制手术应激引起的微动脉收缩，增加围手术期微循环灌注，同时维持有效的血流动力学稳定，保护心肌细胞[3]。本研究探究右美托咪定对胸腔镜下肺癌根治术患者围手术期炎症及微循环的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年5月至2017年6月福建省福州肺科医院收治的240例行胸腔镜下肺癌根治术的患者。纳入标准：①所有患者均为单侧肺叶肿瘤，肿瘤直径小于5 cm；②患者肺部病灶经胸部计算机断层扫描（CT）检查均无明显增大；③择期在全麻下行胸腔镜下肺癌根治术；④手术前无其他并发症，无放疗及化疗史；⑤初次手术。排除标准：①伴有严重神经系统疾病、精神异常或心理疾病；②严重肝肾功能不全；③伴有严重心脑血管疾病；④吸毒、药物或酒精依赖；⑤糖尿病及严重免疫功能障碍；⑥长期服用糖皮质激素或免疫抑制剂。采用随机数字表法将240例患者随机分为观察组与对照组各120例。观察组中，男74例，女46例；年龄55～67岁，平均年龄（61.5±5.4）岁；体重 58～76 kg，平均体重（67.0±9.0）kg。对照组中，男64例，女56例；年龄56～65岁，平均年龄（60.3±4.2）岁；体重55～76 kg，平均体重（65.1±10.0）kg。两组患者性别、年龄、体重比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，且所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者进入手术室后开放静脉通道，记录患者基础生命体征，包括血压（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）。两组患者均在全麻下手术，全麻诱导方式相同。行右颈内静脉穿刺置管，并监测中心静脉压，维持在5～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。行桡动脉穿刺置管检测动脉压，并于肘静脉留置套管针备静脉采血。两组麻醉诱导与维持方法相同，均采用咪达唑仑0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5µɡ/kg，顺式阿曲库铵0.3 mg/kg，丙泊酚 1～2 mg/kg，静脉诱导；观察组诱导前给予0.6µɡ/kg右美托咪定20 min泵注，对照组给予等量生理盐水泵注；插双腔支气管导管时，经纤维支气管镜下确定导管位置后行机械通气，双肺通气时设置潮气量8 ml/kg，通气频率每分钟12次；单肺通气时设置呼吸机参数为：呼吸比1∶2，呼吸频率每分钟15次，潮气量6～8 ml/kg，呼气末二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持均静脉泵注瑞芬太尼0.04 mg/kg，顺式阿曲库铵0.5 mg/kg静脉泵注，辅以1%～2%的七氟醚吸入，手术结束前30 min停用顺式阿曲库铵，手术结束前10 min停用丙泊酚、瑞芬太尼。术中使用输液加温器，调节输液速度约4 ml/min，温度不得超过43℃，并维持手术室温度为24～26℃。两组患者手术方式均为一侧肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术，术毕送入麻醉复苏室，清醒后送回重症监护室。

1.3 观察指标

记录两组患者术中输液量、出血量、麻醉药物用量及手术时间。于麻醉诱导前（T0）、手术开始时（T1）、手术结束时（T2）、术后 12 h（T3）、术后 24 h（T4）分别抽取10 ml静脉血，取5 ml注入促凝试管，离心分离出血清，用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的浓度，并记录各时间点HR、舒张压（diastolic pressure，DBP）、收缩压（systolic pressure，SBP）、PaCO2、氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，多组比较采用重复测量方差分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中输液量、出血量及手术时间的比较

观察组与对照组患者术中输液量、术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者术中输液量、出血量及手术时间的比较（±s）

表1 两组患者术中输液量、出血量及手术时间的比较（±s）

术中输液量（ml）1500.1±148.0 1498.5±156.0 0.082 0.935组别观察组（n=120）对照组（n=120）t值P值术中出血量（ml）30.1±7.2 29.2±8.0 0.916 0.361手术时间（min）123.2±6.3 122.1±5.8 1.407 0.161

2.2 术中麻醉药物用量的比较

两组患者术中麻醉药物咪达唑仑、舒芬太尼、顺式阿曲库铵、丙泊酚、七氟醚、瑞芬太尼用量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

2.3 不同时间点炎性因子水平的比较

T0时，两组患者IL-8、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4时，观察组患者IL-8、IL-6、TNF-α水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表2 两组患者术中麻醉药物用量的比较

表3 不同时间点两组患者炎性因子水平的比较（pg/ml，±s）

表3 不同时间点两组患者炎性因子水平的比较（pg/ml，±s）

注：*与对照组比较，P＜0.05

指标IL-8 IL-6 TNF-α T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 15.2±4.1 88.7±16.2*89.5±23.1*17.2±5.2*16.3±3.1*18.5±6.3 68.5±13.2*67.3±5.4*19.6±6.4*18.3±5.2*16.4±2.2 35.4±3.5*37.4±3.2*17.1±4.2*16.2±5.3*16.2±3.2 115.9±15.2 124.3±18.6 19.5±5.1 17.6±3.5 19.8±5.2 85.2±15.4 75.4±6.6 22.8±6.1 20.6±6.2 16.9±4.5 52.5±4.8 61.2±6.3 18.2±4.3 17.5±4.2时间观察组（n=120）对照组（n=120）

2.4 不同时间点DBP、SBP、HR、PaCO2、PaO2的比较

T0时，两组患者SBP、DBP、HR、PaCO2、PaO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4时，观察组患者SBP、DBP、HR、PaCO2、PaO2均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 不同时间点两组患者SBP、DBP、HR、PaCO2、PaO2的比较（±s）

表4 不同时间点两组患者SBP、DBP、HR、PaCO2、PaO2的比较（±s）

注：*与对照组比较，P＜0.05

时间SBP（mmHg）DBP（mmHg）PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4观察组（n=120）67.5±12.5 45.5±9.5*42.8±9.3*55.6±13.5*80.3±20.4*135.4±18.4 90.2±13.5*96.3±8.8*102.6±6.4*112.3±8.3*85.2±15.2 61.3±8.2*65.2±9.2*69.8±7.8*82.4±7.3*38.0±1.7 37.0±1.6*37.4±1.6*38.1±1.3*38.3±1.1*146.7±10.3 145.4±8.6*146.8±8.9*148.2±8.4*146.6±8.2*对照组（n=120）66.3±11.8 55.3±9.2 48.3±9.5 70.2±12.3 99.3±22.1 134.3±19.2 97.3±14.5 103.4±7.4 108.3±6.1 138.3±8.7 87.1±14.3 68.4±9.1 75.3±8.7 84.2±8.2 105.1±8.1 38.6±1.5 38.5±1.6 38.1±1.5 38.5±1.4 38.7±1.4 148.2±11.5 147.6±8.1 150.0±7.1 151.0±7.2 148.5±5.1

3 讨论

肺癌是原发性恶性肿瘤，其发病率及病死率逐年增长，对人群的健康与生命造成很大威胁，近年来，男性肺癌的发病率及病死率均居所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率和病死率均居所有恶性肿瘤的第二位[4]。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量的资料显示，长期大量吸烟与肺癌的发生有非常密切的关系，城市居民肺癌的发病率较农村居民高，这可能与大气污染和烟尘中含有致癌物质有关[5]。肺癌的手术方式多种，随着胸腔镜技术的发展，大多数肺癌手术均首选胸腔镜，但胸腔镜手术要求单肺通气的麻醉越来越多，单肺通气成为了胸科手术麻醉中常用的呼吸道管理方法，单肺通气对肺会造成机械通气相关损伤，同时外科手术操作刺激机体并产生损伤，发生神经内分泌反应，引发心血管效应或内脏的血管收缩[6]。

右美托咪定作为一种新型的高选择性的α2受体激动药[7]，近年来广泛应用于围手术期麻醉及重症监护室患者的镇静，除了镇静作用，相关报道显示右美托咪定与抑制炎性反应及保护器官有一定的关系[8]，主要作用于中枢与周围神经系统，发挥剂量依赖性镇静、镇痛和抗焦虑的作用，对患者自主呼吸功能的影响较少，血流动力学比较稳定，可以减少心肌耗氧量。另外，右美托咪定还可以抑制交感神经的活性[9]，降低血液中肾上腺素与去甲肾上腺素的浓度，从而减少炎性介质的产生。肿瘤细胞可降低肺癌患者的免疫力，患者会伴有不同程度的免疫功能减退，而麻醉与手术又会进一步降低其他免疫功能[10]。本研究表明，右美托咪定可以抑制患者围手术期的应激反应，改善机体免疫功能，降低TNF-α、IL-6、IL-8水平，可通过抑制炎性因子如IL-6等释放避免失血性休克。本研究中，T1、T2、T3、T4时观察组患者血清 TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于对照组，提示右美托咪定可减轻手术的炎性反应。有研究显示，右美托咪定可减轻毒素诱导休克大鼠的炎性反应，降低血清TNF-α及IL-6水平，进而减少死亡的发生，这种发生机制可能与抑制了炎性因子释放和氧化应激反应有关，从而显示了右美托咪定不仅可以起到镇静、抗炎的作用，还可以减少术后炎性反应[11]。

微循环是连接组织细胞和心血管系统的最后一个环节，静脉注射右美托咪定可抑制手术应激导致的肾微动脉血管的收缩[12]，改善胸科术后患者的肾功能，增加围手术期肾血流量。目前临床上灌注指标和全身循环指标包括PaO2、PaCO2、BP、HR等[13]，本次研究通过PaO2、PaCO2、BP、HR指标判断应用右美托咪定后微循环是否改善，结果显示，T1、T2、T3、T4时观察组患者 SBP、DBP、HR、Pa-CO2、PaO2均低于对照组，说明观察组患者术中及术后的微循环有所改善。右美托咪定通过作用于中枢的蓝斑核内相应受体而发挥镇静作用，达到维持自然非动眼睡眠状态，还可以作用于脊髓内相应的受体而发挥镇痛作用，呼吸抑制作用小，也无体内蓄积，能有效降低围手术期患者的心率与血压[14]，减少术后苏醒的躁动。同时，有研究显示右美托咪定可减少神经外科手术患者麻醉苏醒的躁动情况，有效缓解疼痛，有利于维持血流动力学稳定，促进患者术后恢复，此外，右美托咪定能减少老年高血压患者拔管期的心血管应激反应，维持血流动力学平稳，具有良好的安全性[15]。因此采用右美托咪定麻醉可以起到抗炎及改善患者微循环的作用。

综上所述，右美托咪定对胸腔镜下肺癌根治术患者围手术期炎症控制及微循环的改善起到一定的保护作用。