益气活血解毒法治疗老年稳定性冠心病(气虚血瘀型)30例临床观察

1.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014；2.山东省滕州市中医院，山东 滕州 277599

李芮教授针对老年人多虚多瘀的体质特点，依据气虚血瘀毒浊是老年稳定性冠心病主要病机，运用益气活血解毒法创制的益脉颗粒能减轻老年冠心病患者的临床症状，有效降低患者的甘油三酯和低密度脂蛋白水平，改善患者血流的状况及心肌缺血负荷，取得了很好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2018年6月间于山东中医药大学附属医院老年医学科，收治的年龄在60～90岁的老年住院患者60例，随机分为两组。治疗组30例，男12例，女18例，平均年龄(79.07±4.79)岁，合并高血压20例，糖尿病6例，脑梗塞15例，高脂血症5例；对照组30例，男14例，女16例，平均年龄(79.33±6.50)岁，合并高血压24例，糖尿病19例，脑梗塞14例，高脂血症7例。两组性别、年龄、合并疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 中西医诊断标准：分别参照《2007年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》、《2010年慢性稳定性冠心病管理中国共识》及《2002年中药新药临床研究指导原则》判定为老年稳定性冠心病气虚血瘀证且伴随病控制稳定者[1-2]。

心肌缺血的动态心电图的诊断标准[3]:①心电图动态ST段水平型或下斜型降低≥1 mm；②心电图ST段显著移位至少持续1 min以上；③两次心肌缺血发作至少有1 min的时间间隔。

1.3 纳入标准 ①符合慢性稳定性冠心病西医诊断标准的患者；且符合心肌缺血的动态心电图诊断标准。②中医辨证分型符合气虚血瘀证辨证标准；③年龄60～90岁之间。④可包含一到数个合并病(高血压病，高脂血症、糖尿病，陈旧性心肌梗死、腔隙性脑梗死)，且合并病控制稳定。

1.4 排除标准 ①1个月内出现的心肌梗死或不稳定性心绞痛患者；1个月内接受过经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术者；左室射血分数小于40%者；②合并重度神经官能症、更年期症候群、甲亢、颈椎病、胆心病、胃及食管返流等所致胸痛者；③过敏体质及对多种药物过敏者。

1.5 治疗方法 两组患者常规检查，进行包括使用抗血小板凝集、硝酸酯类、降脂药物、ACEI或ARB、β阻剂、CCB等药物常规口服治疗。治疗组在常规治疗基础上加用益脉颗粒(黄芪3 g，丹参3 g，绞股蓝3 g，红景天3 g，鬼箭羽3 g，15 g/袋)，每次1袋，每日2次口服。两组均服药4周为1疗程，3个疗程后观察疗效。

1.6 观察指标 主要观察治疗前后血脂、血流变、心肌缺血负荷、中医证候疗效评分等水平的变化。

1.7 疗效判定 中医证候疗效按照积分分为显效(积分减少≥70%)、有效(30%≤积分减少≤70%)、无效(积分减少<30%)、加重四级疗效水平；治疗前后根据动态心电图计算24 h心肌缺血总负荷值：ST段下降幅度×发作阵次×持续时间，心肌缺血程度越严重，24 h心肌缺血总负荷值越大[3]。

2 结果

2.1 两组血脂、血流变指标比较 两组治疗前血脂及血流变各项指标差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后治疗组血脂、血流变各项指标明显下降(P<0.05)，而对照组无明显变化(P>0.05)，与对照组比较具有统计学差异(P<0.05)，说明益脉颗粒能有效的控制血脂，改善患者血流变指标。见表1。

组别时间例数甘油三脂/mmol/L低密度脂蛋白/mmol/L全血高切相对粘度全血低切相对粘度红细胞压积血浆粘度 对照组治疗前301.70±1.032.51±0.915.40±0.3613.44±0.960.46±0.041.67±0.05治疗后301.76±0.792.59±0.775.32±0.3212.83±0.770.43±0.131.60±0.05治疗组治疗前301.82±1.192.79±0.905.48±0.4313.69±0.850.45±0.051.67±0.09 治疗后301.25±0.58∗#2.10±0.61∗#5.07±0.33∗#13.30±0.69∗#0.34±0.05∗#1.56±0.04∗#

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较,#P<0.05。

2.2 两组心肌缺血负荷比较 两组治疗前心肌缺血负荷总值差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，两组心肌缺血负荷总值均有明显减少(P<0.05)，说明两组均能改善心肌缺血情况。治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组中医症状疗效比较 治疗组总有效率优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明益脉颗粒能有效改善中医临床症状。见表3。

组别时间例数心肌缺血负荷总值/mm·min对照组治疗前302836.53±2799.83治疗后302661.01±2682.48∗治疗组治疗前302820.97±2920.25治疗后301433.20±1801.22∗#

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

表3 两组中医症状疗效比较 (例)

注：与对照组比较，#P<0.05。

3 讨论

老年稳定性冠心病包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病及急性冠脉综合征后稳定的病程阶段[4]，属于中医学“胸痹”的范畴，大多是由于患者年迈体虚，加之情志不畅、饮食失调、寒邪内扰等病理因素引起的以痰浊、瘀血等病理产物痹阻心脉，影响心脏功能为主要特征的一类疾病。我国人口众多，特别是老年人呈逐年上升态势，心脏疾病一直是困扰国民健康的一大因素，据《中国心血管病报告2018》中报道目前我国心血管病患者2.9亿，且呈逐年上升态势，而心血管疾病又是我国城乡居民首要的死亡原因[5]。因此如何有效的治疗老年冠心病成为研究的热点。

胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，总属本虚标实之证。心主血脉，肺主治节，两者生理功能相互协调，则气血运行自如，本病当不发生。然老年人年过半百，精气自半，脾失健运，气血生化乏源，气虚则无力推动血液在脉中运行，心气虚弱不足，帅血无力，导致脉中血液运行不畅，其血非瘀即阻，正如王清任在《医林改错》中指出：元气既虚，必不达于血管，血管无气，必停留而为瘀[6]。气虚运行无力，瘀血阻滞脉络，心脉痹阻，发为本病。

中医毒邪致病早已被前人关注，大量研究证明，“虚、瘀、毒”相互搏结，互相影响是老年稳定性冠心病发生的重要因素，心为病位之所在，心主血脉，心之为病，血脉之为患[7]。内毒的产生往往与血瘀或血瘀兼杂痰浊、浊脂等病理因素积久化热有关。老年人在长期的疾病过程中，后期往往正虚邪恋，留而化毒，毒邪成瘀损络，若瘀久化热，酿生毒邪，或从化为毒，均可致瘀毒内蕴，蕴毒骤发，则蚀肌伤肉，进而毒瘀搏结，痹阻心脉，脉络损伤失其滑利而闭塞不通，毒邪浸淫于心,则耗伤心气,损伤心络,水谷精微运行受阻，最终导致心失所养,心络不通,发为胸痹[8-9]。从中西医结合的角度来看,毒损心络与血管内皮损伤、血小板活化、炎症损害等因素造成的冠状动脉粥样硬化斑块密切相关[8]。李芮教授根据多年的临床经验，发现气虚血瘀毒浊是老年人胸痹病的主要病理因素，动物实验发现冠状动脉发生粥样硬化、狭窄与“炎性—损伤”机制密切相关，有着益气活血解毒功效的益脉颗粒可有效的改善老年稳定性冠心病的临床症状。

方中黄芪乃补气圣药，味甘，性微温，无毒，入肺、脾二经。《本草备要》称之：补中，益元气，温三焦，壮脾胃。《本经逢原》谓其：能补五脏诸虚。黄芪补气，兼能补益脾胃，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能正常则气血生化有源，推动血液于脉中运行，以行滞化瘀。现代研究证实黄芪富含黄芪多糖具有增强机体免疫力、降低血糖、增强细胞抗氧化能力防止脂质过氧化、扩张冠状动脉、改善心脏功能等药理作用[9-10]。丹参味苦，性微寒，归心、心包、肝经，祛瘀止痛、活血通经、养血安神，为心与包络血分药。《名医别录》说其：主养血，去心腹痼疾。《景岳全书》谓之：能养血活血，生新血，行宿血。《本草求真》称之：破心包血瘀。现代药理证实，丹参提取物可以通过抑制钙调神经磷酸酶活性和钙调神经磷酸酶mRNA表达等途径抑制血管平滑肌细胞增殖，进而起到扩张冠状动脉、增加冠脉血流量的作用,抑制由LPS刺激引起的TLR4和TNF-αmRNA表达，具有抗炎活性，发挥抗动脉粥样硬化的作用，并且能通过其钙拮抗作用来抑制血小板活化和体内动脉血栓形成，从而改善血流动力学[11-13]。方中黄芪为君，丹参为臣，君臣配合共同加强全方补气生血，活血化瘀之功效，使治疗后治疗组血流变指标得到了明显的改善，与对照组比较亦有统计学差异。绞股蓝补虚、解毒，苦、甘，寒，有不老长寿药草之称。绞股蓝提取物通过抑制MCPIP1蛋白表达及NF-κb亚基p65的激活来降低血脂水平及血液粘滞度，从而延缓动脉粥样硬化的进程[14-15]。此外，绞股蓝提取物能提高线粒体功能，抑制细胞Ca2+超载，降低氧化应激反应从而达到保护心肌细胞的作用[16-18]。红景天，寒，味甘、涩，有“雪域人参”的美称，功效健脾益气，活血化瘀，《本草纲目》谓其：祛邪恶气，补诸不足。现代药理学证实其提取物有抗疲劳、抗缺氧、降低心肌耗氧量的作用，能改善由缺氧诱导的心肌细胞凋亡，并且通过生物能量代谢调节，减少血清中丙二醛含量，从而对缺血-再灌注损伤动物的心脏具有保护作用[19-20]。鬼箭羽，善入血分，既能破瘀散结，又善活血止痛，味微苦涩，归肝经，破血通经，解毒消肿。鬼箭羽提取物能通过降低脂质过氧化，增强红细胞变形能力，改善血流状态和清除组织自由基的方式来保护心肌细胞，并且还能降低血清总胆固醇，升高高密度脂蛋白，延缓动脉粥样硬化的作用[21-22]。绞股蓝、红景天、鬼箭羽能解血脉之毒，延缓患者动脉粥样硬化进程，又可补益老年人脾肺两脏之虚，发挥固本祛毒之功效，共为佐药。三药合用，使患者甘油三酯、低密度脂蛋白水平明显降低，治疗组治疗前后、治疗组治疗后与对照组比较均有统计学差异。纵观全方配伍得当，攻补兼施，标本兼治，共奏益气活血解毒之功。

通过益气活血解毒法创制的益脉颗粒干预治疗，可有效的抑制患者血小板功能和组织炎症反应，进而有效的改善了患者心肌缺血状况，在中医临床症状变化方面治疗组也优于对照组，说明益脉颗粒是安全有效的药物，为中医药治疗老年稳定性冠心病提供了新的治疗依据和方法。