基于数据挖掘的平乐正骨应用三七的临床量效关系研究

马依林 张 虹

河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002

中药三七是五加科多年生草本植物三七(Panaxnotoginseng)的干燥根和根茎，又名山漆、金不换、田三七。《本草纲目拾遗》中“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等，故称人参三七，为中药之最珍贵者”[1],因此又称人参三七、参三七。味甘、微苦，性温，归肝、胃经，具有散瘀止血、消肿定痛的功效。在临床应用中，三七在不同剂量下发挥明显不同的功效。而目前对三七的研究大多在于活性成分、药理作用等方面，遣方用药也多以经验使用，鲜少对三七的量效关系深入探究，增添了用药的不确定性，甚至危险性。

三七被誉为伤科之要药，也是平乐正骨理论指导下的常用药物之一。平乐正骨历经200多年临床实践，并在此基础上建立了一所集医疗、教学、科研、文化于一体的三级甲等中医骨伤专科医院——河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)。平乐正骨理论以体系完整、学术内涵丰富、治疗方法独特、药效神奇而闻名全国，平乐正骨法也入选为第二批国家级非物质文化遗产。

以平乐正骨理论指导下的三七量效关系为研究内容，运用现代数据挖掘技术，探究三七用药剂量与效应的规律,为治疗中医骨伤常见病症方药的筛选与临床合理应用提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 资料收集 以三七、山漆、金不换、田七、田三七、人参三七、参三七为检索词，收集整理2018年1月至2019年1月河南省洛阳正骨医院名老中医开具的临床处方，共得到有效处方357首。

1.2 数据处理 参考中国中医药出版社第二版《中药学》，对药名及病名进行规范化处理。凡处方中出现“山漆”“金不换”“田七”“田三七”“人参三七”“参三七”等，均视为“三七”进行处理。

对处方中的疾病、症状进行统一化归集整理，录入时以症状优先，只描述证候的，则录入主证。同时对症状的措词进行归集整理，例如咳血、咯血、便血、外伤出血归整为出血证；关节疼、关节痛等均正名为关节疼痛。

1.3 处方纳入标准 ①方剂组成中含有三七； ②明确给出三七用量； ③ 明确剂型为汤剂。

1.4 处方排除标准 ①未明确给出方药组成的处方；②方剂组成中虽含有三七，但未明确用量的处方。经过筛选，符合纳入标准的处方共138首。

2 数据库的建立

根据上述的处方筛选标准，将符合要求的处方信息，录入Excel，建立三七量效原始数据库，包含编号、处方来源、三七剂量(g)、主治疾病和方剂组成。

3 研究方法

在Windows 10操作平台上，利用SPSS 22.0软件对药物和主治疾病的出现频率进行描述性分析。采用SPSS Modeler 18软件的Apriori方法对三七用量与主治疾病之间的关系进行关联规则分析。

4 结果

4.1 三七剂量特征分析 将三七的剂量按照使用频次从多到少进行依次排序。在平乐正骨理论指导下，三七的剂量在临床应用中从1.5～30 g不等，有1.5、3、5、10、12、15、22、30 g。其中使用频次最高的剂量为中间剂量即10 g，共计36次，占全部处方的26%。也就是说，在平乐正骨理论指导下，三七最常用的临床剂量为10 g；其次为5、15、22 g，出现频次依次为32、26、24次。见表1。

表1 138首处方中三七剂量频次

4.2 三七主治病症频次统计 在138首含有三七的处方中，整理名老中医给出的症状，主治症状共25种，其中频率较高的有14种。在平乐正骨理论指导下，三七主要应用于跌打损伤中后期、瘀血肿痛、出血、跌打损伤早期、关节疼痛等14种疾病。其中应用于跌打损伤中、后期的频次最高，为36次。见表2。

4.3 三七剂量与主治病症关联分析 数据挖掘是指从大量的、模糊的、随机的、不完整的、有噪声的数据中提取有价值的潜在信息和知识的过程[2]。关联规则是数据挖掘中最常用的研究方法之一[3]，它可以从大量的数据中计算事务出现的频率，以便分析事务间规则的关联强度。关联强弱的指标可由支持度和置信度来反映。支持度表示前项A和后项B同时出现的频次占整个事务的最小百分比，它反映了规则所包含的项目在整个事务集中的普遍性；置信度表示前项A和后项B同时出现的频次占前项A出现频次的百分比，它反映了该规则的可靠程度，即包含前项的事务同时包含后项的可能性有多大[4]。提升度是衡量规则预测能力的重要指标，是置信度与先验概率的比值。Lift>1的规则才有其实际意义[5]。

应用SPSS Modeler 18中提供的Apriori算法对三七剂量与主治疾病之间的关联规则进行分析。结果见表3。

表2 138首处方中三七主治疾病频次

表3 138首处方中三七剂量与疾病的关联规则

续表3

表3 138首处方中三七剂量与疾病的关联规则

以前项为疾病跌打损伤中、后期与后项为三七剂量10 g的关联规则为例，支持度是21.69%，表示当三七剂量为10 g和疾病为跌打损伤中、后期同时出现在整个纳入处方的频率为21.69%；置信度33.33%，表示在疾病为跌打损伤中、后期时，三七剂量用10 g的概率为33.33%。综观关联分析的结果得出：当患者处于跌打损伤中、后期时，三七的临床最常用剂量为10 g；当患者有瘀血肿痛表现时，三七最常用剂量为10 g和22 g；当患者有各类出血症状时，三七最常用剂量为5 g；当患者处于跌打损伤早期时，三七的最常用剂量为5 g；当患者有关节疼痛表现时，最常用剂量为10、22、5 g。

5 讨论

王清任曾言:“药味要紧，分量更要紧”。因此，有“传方传药不传量”一说。剂量是中医临床确定理、法、方、药后影响疗效的关键因素[6]。以往辨证论治的研究，主要集中在理、法、方、药上，对量的研究较少。通过本草文献考证，三七有活血、止血和补血三方面功效。从数据分析结果可以看出，在治疗不同疾病的过程中，三七的剂量是调整较大的。平乐正骨理论“破、和、补”的三期用药原则和方法，其用药的灵活性可以由三七的剂量调整而窥知。本研究基于数据挖掘技术，分析平乐正骨理论指导下三七的临床量效规律。

三七化瘀止血，活血定痛，为伤科要药。既能止血，又能散瘀，有止血而不留瘀，化瘀而不伤正之特点，为血证良药[7]。平乐正骨理论认为，伤证专从血论,首先是辨清瘀血还是亡血[8]。跌打损伤早期，受伤之初，出血往往是主要症状。当受伤4～5 h后，出血开始凝结，血溢而瘀，瘀不去，新不生，肿不消，骨不长，此时应以“破”为主，祛瘀生新。故跌打损伤早期应破瘀消肿，亡血者补而兼行。清·黄元御著《玉楸药解》中三七记载有“行瘀血而敛新血”功效。从分析结果来看，当患者处于跌打损伤早期或有各类出血症状时，三七最常用剂量为5 g，说明三七的止血功效在小剂量中有较高的支持度和置信度，即三七在小剂量下可发挥止血功效。同时，跌打损伤早期应用小剂量的三七可发挥止血而不留瘀、定痛的功效，缓解跌打损伤早期造成的筋骨、关节剧烈疼痛。

中期气血不和，经络不通，用药以“和”为主，活血接骨。经初期的治疗,疼痛稍缓，但气血未完全恢复,瘀血肿痛减而未尽,如骤进滋补，必有留瘀之弊，续予攻瘀，又恐伤正。后期因久病而虚, 影响骨折的愈合。又因卧床或固定,常引起气血停滞,关节不利。故用药以“补”为主，佐以化瘀。若只活解气血, 通利关节,关节虽通,但气血不足而必复滞。或只重补气血则愈补愈滞,故应通中兼补辨证而治,方能取得好的疗效[9]。从分析结果来看，当患者处于跌打损伤中、后期时，三七的临床最常用剂量为10 g；当患者有瘀血肿痛表现时，三七最常用剂量为10 g和22 g，这说明在发挥三七活血化瘀功效时应用的是中、大剂量。这些规则也得到部分现代实验研究的佐证。另外，张仁锡《药性蒙求》中三七记载:“味甘苦同人参，故并称曰参三七，去瘀损，止吐衄，补而不峻。”清代赵学敏《本草纲目拾遗》中也强调三七是一个补气血的药。在云贵川一带，很多产妇在产后用三七来蒸蛋或蒸鸡，有利于产妇气血亏虚的恢复，发挥补气血的功效。虽然《中药学》和《中国药典》并未收载三七关于“补”的功效，但现代药理研究证明三七所含皂苷与人参皂苷类似，在一定程度说明了三七补益的功效[10]。

三期用药中常用药方为跌打损伤早期三七接骨汤(三七5 g,茯苓2 g,山药4 g,丹皮1.5 g,乳香2 g,土鳖虫3 g)临床功效：祛瘀活血、消肿止痛、续筋接骨。用于新鲜骨折，剧烈疼痛等症。中后期：特质接骨汤(红参30 g,黄芪45 g,白术45 g,茯苓45 g,山药45 g,三七22 g,杜仲45 g,骨碎补45 g等)临床功效：理气血、壮元阳，益肝肾，填精髓，强筋骨。用于骨折中后期迟延愈合或不愈合。

平乐正骨理论认为关节疼痛是筋骨失衡的临床表现。筋伤导致关节活动异常，进而出现骨关节病；骨伤则导致筋无所张、失依、失用，进而出现筋驰、筋萎、筋挛、筋伤[11]。凡关节疼痛，除服通利关节药外，还需兼补。当患者有关节疼痛表现时，最常用剂量为10、22、5 g 3种剂量。发挥三七活血、止血、补血的功效。活血补血使关节营养得以蓄盈，配以行气药，增强活血功效，通利关节。因此，在临床应用过程中，需根据主次,辨证而施治。平乐正骨理论主张在三期辨证用药过程中应灵活运用筋骨并重原则，强调根据跌打损伤不同阶段的病理特点调养筋骨，通利关节。跌打损伤早期为祛瘀生新期，治宜调肝活血，意在以“通”为补，使得筋骨疏通，方易用加味复元活血汤、活血疏肝汤、加味活血疏肝汤等；跌打损伤中期为活血接骨期，治宜行气和血，濡养筋骨，方易用活血灵汤、调中活血汤等；跌打损伤后期为补肾壮骨期，治宜滋补肝肾，强骨壮筋，方易用加味益气汤等。

2015年版《中华人民共和国药典》中，三七的用量为3～9 g；研粉吞服，每次1～3 g。外用适量。检索中国期刊全文数据库(CNKI)公开发表的临床应用三七的经验总结、病例观察文献，用量多在10～30 g[12-14]，最多的可达到45 g[15]。在平乐正骨理论的指导下，三七的用量范围也在1.5～30 g，《药典》载有的用量范围比实际应用狭小许多。

中药的量效关系是中医临床用药之精髓，没有一定的量，就没有预期的质与效，但目前的研究缺乏客观的归纳和分析。借助数据分析软件进行数据挖掘，能够给临床合理运用三七提供有效指导。在现代临床应用中，三七还常用有治疗冠心病、心绞痛等功效。但本研究的数据库基于骨伤科专病医院名老中医所开具的处方，尚需扩大数据库来源进行更广泛的数据分析，以便提供更为全面精准的分析结果。