雾化吸入乙酰半胱氨酸辅助治疗重症肺结核的疗效评价

张焕 陈素丽 王勇 刘锐 刘会 王显雷

河北省胸科医院，石家庄 050041

我国是全球22个结核高负担国家之一，多年来，化学疗法在控制结核病的流行上发挥巨大作用，使90%以上的结核患者获得治愈。但重症结核患者容易合并肺部感染，出现咳嗽咳痰，痰量多、粘稠症状，且重症患者因体质弱而排痰困难，具有病程比较长、症状较重、合并症多、传染性强、肺内病变范围大、复治率高、药物副作用发生率高等特点。吸入乙酰半胱氨酸（N-Acetyl-L-Cysteine，NAC）是半胱氨酸N—乙酰化的衍生物，系粘液溶解剂，具有迅速强力溶解粘液和浓稠分泌物的作用[1]、抗氧化损伤作用等。联合雾化吸入乙酰半胱氨酸的方式对于祛痰的疗效明确肯定，其药物直达气管、起效快、剂量小、毒副作用小，可使患者临床症状明显减轻并缩短住院时间。本研究观察通过雾化吸入乙酰半胱氨酸的方式联合治疗重症肺结核，对雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液治疗重症肺结核进行了疗效评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年1至12月我院收治重症肺结核患者84例，均经X片、CT及痰抗酸染色证实。临床表现为午后低热、咳嗽、咳痰，痰多粘稠等，全部病例符合2001年中华医学会呼吸与结核病分会修订的肺结核诊断标准[2]，同时满足重症肺结核的诊断标准：病变范围＞4个肺野，有空洞或痰集菌阳性，或合并干酪坏死型支气管结核，同时有中毒症状重，消瘦、贫血或伴有严重并发症者[3]。排除标准：1）对乙酰半胱氨酸或多种药物过敏史或属过敏体质者；2）支气管哮喘；3）有严重肝肾心及造血系统疾病者；4）有活动性胃溃疡；5）孕妇及哺乳期妇女；6）依从性差者。

试验分组：采取随机数字表法，随机平均分为两组。观察组男30例，女12例，平均年龄53岁；对照组男28例，女14例，平均年龄55岁。两组患者在性别、年龄、病变程度及合并症差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

观察组及对照组采用抗结核方案2HRZE/4HR。剂量：异烟肼 0.3 g/d；利福平 体重≤50Kg 0.45 g/d；＞50Kg，0.6g/d；乙胺丁醇 1g/d。（以上药物均为饭前服用）；吡嗪酰胺 1.5g/d。（分3次饭后服用）。观察组在抗结核基础上加用吸入用N-乙酰半胱氨酸溶液（意大利赞帮制药有限公司，规格300mg/3mL，批号:08J05/01）3mL 2次/日使用氧气压力喷射雾化吸入器雾化治疗。对照组在抗结核基础上配合生理盐水3mL 2次/日雾化吸入治疗。治疗0.5个月、1个月、疗程末分别收集两组患者晨起痰液进行检测。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状评分及疗效判定 咳嗽评分无咳嗽（0分）；轻度咳嗽（1分）；间断咳嗽，不影响正常生活和工作；中度咳嗽（2分），介于轻度及重度之间；重度咳嗽（3分），昼夜咳嗽频繁或阵咳，严重影响工作和睡眠。痰量评分无痰（0分），昼夜咳痰＜10mL；少量（1分），昼夜咳痰10～50mL；中量（2分），昼夜咳痰51～100mL；多量（3分），昼夜咳痰100mL以上。疗效判定标准为临床控制：咳嗽和痰量均为0分；显效：咳嗽、咳痰指标积分下降＞5分；进步：咳嗽咳痰指标积分下降＜5分；无效：咳嗽咳痰无任何改善或有加重者[4]。有效率=（临床控制+显效）/总病例数×100%。

1.3.2 雾化吸入治疗后痰液性质检测指标 1)痰液干/湿重：将收集的痰液先行称重，再用滤纸吸掉水分后测量其质量，二者之比即为干/湿重。2)痰液黏度：采用数字式粘度计测定，测定条件为高切变率100/s。

1.3.3 痰菌转阴率 采用痰液彭氏杯抗酸染色检查，所有病例均于治疗前查痰涂片3次，依照《结核病诊断细菌学检验规程》诊断标准[5]。在治疗0.5个月、1个月及疗程末复查痰涂片2张。

1.3.4 肺部病变吸收情况 胸部CT检查评价两组患者肺部破损病灶面积变化（病灶扩大或缩小）情况。评定方法依照1982年全国结核病学术会议修订的《肺结核化疗疗法》中有关规定，病灶显著吸收：病灶吸收≥1/2原病灶。吸收：病灶吸收＜1/2原病灶。不变：病灶无明显变化。恶化：病灶扩大或播散。吸收总有效率=（显著吸收+吸收）/总病例数×100%。

1.4 统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件进行分析，疗效比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床症状评分和疗效比较

由表1可知，疗程末观察组咳嗽、咳痰评分低分人数明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 观察组与对照组咳嗽、咳痰评分（n）

如表2所示，疗程结束后观察组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 观察组与对照组有效率比较（n）

2.2 两组痰液性质的比较

表3显示，观察组雾化后较雾化前痰液量明显增多，痰液变稀薄，干/湿重降低，差异有统计学意义，P＜0.05，雾化治疗结束时观察组与对照组比较痰液量明显增多，痰液变稀薄，干/湿重降低，痰液黏度降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 雾化前后观察组与对照组痰液变化（±s）

表3 雾化前后观察组与对照组痰液变化（±s）

注：与雾化前比较，*P＜0.05

2.3 两组痰菌阴转情况

表4显示，治疗半个月时观察组阴转率83.3%，对照组为61.9%，两组痰菌阴转率比较有显著性差异(χ2=9.82，P＜0.05)；治疗1个月，两组痰菌阴转率比较有显著性差异(χ2=20.25，P＜0.05)；疗程结束时，两组痰菌阴转率比较有显著性差异(χ2=28.66，P＜0.05)。

表4 对照组与观察组痰菌转阴情况比较[n(%)]

2.4 两组病灶吸收情况

表5示治疗6个月后观察组的病灶吸收总有效率为90.5%，明显高于对照组的69.0%。(χ2=17.45，P＜0.01)差异有统计学意义。

表5 两组病灶吸收情况比较(n%)

3 讨论

结核病是全世界重点关注的公共卫生和社会问题之一，是严重危害人类健康的主要传染病。据WHO《2014年全球结核病控制报告》估计，2014年全球共有900万新发病例，我国结核病发病人数为98万，占全球的11%，位居全球第2位，是全球22个结核病高负担国家之一[6]。重症肺结核由于长期结核病菌感染导致患者身体机能下降，免疫功能降低[7]，增加了肺结核治疗的难度。同时病菌刺激导致肺泡释放大量血小板活化因子，使患者血液呈现高凝状态，增加了并发症发生的风险[8-9]。重症肺结核患者肺组织出现实质性破坏以及肺纤维化现象，同时出现气道结构的改变，导致咳嗽咳痰重，痰液粘稠不易咳出，进一步加重了患者病情[10-11]，且重症肺结核患者体质弱，且具有病程比较长、症状较重、合并症多、传染性强、肺内病变范围大、复治率高、药物副作用发生率高等特点。因此应针对此类患者病情特点加强对其治疗。

乙酰半胱氨酸是半胱氨酸N-乙酰化的衍生物，系粘液溶解剂，具有迅速强力溶解粘液和浓稠粘性分泌物的作用，降低了痰液粘稠度，促进呼吸道结核菌排除，抑制病原体定值；乙酰半胱氨酸本身还可提供亲核性自由的巯基而发挥直接的抗氧化作用[12-13]，促进呼吸道屏障修复及抗炎作用；可以改善或维持患者肺功能。此外NAC还能使氧化型谷胱甘肽转化为还原型谷胱甘肽，促进其抗氧化能力，达到防止细胞损伤的目的[14-15]。采用乙酰半胱氨酸雾化吸入的作用是通过雾化气体，使患者吸气时将药物直接带入呼吸道，随着深吸气进入终末细支气管及肺泡，作用于病灶局部，改善肺部循环，促进肺泡表面活性物质形成和对气体、药物的吸收[16]。用NAC气道雾化吸入治疗具有起效快、时间短、剂量小、毒副作用少等优点，较口服给药有了明显进步。

本文研究显示，观察组临床有效率明显高于对照组，表明乙酰半胱氨酸雾化治疗能更快、更好的缓解患者临床症状。经雾化吸入乙酰半胱氨酸治疗重症肺结核具有明显改善痰液理化性质的作用，其药理作用是乙酰半胱氨酸分子结构中的巯基基团使黏蛋白分子复合物间的双硫键断裂，降低痰液黏度，使痰液容易咳出。它还可以抑制气道炎症反应，在一定程度上起到了标本同治的作用。观察组0.5、1、2个月及疗程末痰菌阴转率病灶吸收较对照组高(P＜0.05)，表明乙酰半胱氨酸雾化治疗重症肺结核，能明显缩短痰菌阴转时间，提高早期痰菌阴转率，促进病灶吸收，提高治愈率，能更好地减少结核菌的传播和预防耐药的发生。乙酰半胱氨酸治疗过程中无明显不良反应及过敏反应，安全、方便。目前乙酰半胱氨酸溶液雾化辅助治疗已应用于治疗肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化等多种肺部疾病，在临床中有明确的疗效，且安全性高，依从性高。通过本研究可证实乙酰半胱氨酸溶液雾化治疗同样可以应用于肺结核治疗。总体而言，联合应用雾化N-乙酰半胱氨酸溶液雾化辅助治疗对结核患者进行治疗，可提高患者的抗氧化能力，改善其氧化/抗氧化失衡，有利于结核病的控制、治疗及转归改善。