膝关节镜下前交叉韧带保留残端重建对本体感觉及功能恢复的影响

罗学辉, 杜绍龙

佛山市中医院三水医院骨三科(广东佛山 528000)

前交叉韧带断裂是膝关节运动损伤中最常见的损伤，容易导致膝关节不稳，从而进一步产生关节软骨及半月板等损伤。近年来相关研究表明，前交叉韧带不但在力学上起到稳定膝关节的功能，其还可以通过本体感受器向大脑传递位置、角度以及张力等信息，进一步维持膝关节的稳定性[1-2]。目前膝关节前交叉韧带断裂的主流治疗手段是关节镜下韧带重建。传统的重建建议完全清理韧带残端组织，可以获得准确的隧道定位，减少髁间窝组织过多而产生撞击的可能[3-5]。有些研究者认为，非保残重建时均清理前交叉韧带附件滑膜絮状物及韧带残端，可以充分暴露手术视野，有利于术者进行定位，但是保留残端后，手术空间相对变小，容易遮挡手 术的视野，有引起骨隧道定位偏差的可能，从而影响手术效果[6]。但目前相关研究表明，前交叉韧带的残端含有大量的膝关节本体感觉感受器，保留残端重建能增加移植物周围再生机械感受器的本体感觉功能，可刺激移植物愈合过程，改善术后膝关节恢复功能[7-9]。术中保留前交叉韧带仍然存在争议。因此，笔者回顾性分析183例膝关节前交叉韧带重建的患者，比较保留残端与非保留残端手术后患者的膝关节功能及本体感觉恢复的情况，以为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月至2018年3月183例单侧前交叉韧带断裂并在关节镜下行膝关节前交叉韧带重建手术的患者。纳入标准：(1)在关节镜下明确单侧膝关节前交叉韧带断裂患者；(2)年龄18～50岁，2周以内新鲜损伤。排除标准：(1)合并其他韧带或者髌骨损伤或其他影响膝关节功能疾病的患者；(2)资料不完整或者随访时间<12个月，未能完成随访的患者。

最后共有183例患者入选，均在关节镜下以自体腘绳肌腱为移植物进行前交叉韧带重建。其中，保留残端组93例，男60例，女33例；年龄20～47岁，平均(32±6.2)岁；左膝44例，右膝49例；损伤至手术时间平均(3.2±6.3)d，术前Lysholm评分(49.52±5.88)分。非保留残端组90例，男56例，女34例；年龄19～45岁，平均(30±5.7)岁；左膝35例，右膝55例；损伤至手术平均时间(3.3±6.5)d，术前Lysholm评分(49.26±5.19)分。所有患者术后均随访12个月以上。两组患者在年龄、性别、患膝、手术时机以及术前Lysholm评分等差异无统计学意义(P>0.05)，两者基线一致。

1.2 方法

1.2.1 手术操作 所有患者采用单侧硬膜外麻醉,取平卧位，常规髌旁关节镜取患侧膝关节前外侧和前内侧入路行关节镜检查，全面探查关节内结构,仔细检查CL损伤情况，见图1：可见膝关节前交叉韧带断裂，残端充血水肿。常规处理关节软骨,若伴半月板损伤则行半月板成形术或缝合术。探查评估后，在胫骨结节内侧做出约3 cm的斜向皮肤切口，取腱器取股薄肌与半腱肌肌腱，根据重建的需要编织、修整腘绳肌腱。

保留残端组患者保留胫骨端前交叉韧带残端，部分剔除股骨端的残端韧带，显露前交叉韧带股骨足印区、嵴和软骨的后缘外侧股骨髁以准确定位。胫骨导架，沿定位针建立胫骨隧道，导架定位于胫骨止点足印区的中心，顺着韧带残端纤维，钻取胫骨隧道，注意保留残端滑膜的完整。非保留残端组彻底刨去胫骨及股骨端的韧带残留组织。在屈膝100°位置，右膝沿10点、左膝2点半方向定位针制备相应的股骨隧道。两组手术均根据编织韧带的直径选择合适的钻头建立骨隧道。

应用2.0跟腱线作为引线安置自体腘绳肌腱，保留残端组安置过程中注意保护残端，使残端纤维及滑膜充分包裹移植物(如图2所示，保留残端重建前交叉韧带，可见残端保留完整，韧带轨迹及张力状态良好)。非保留残端组传统移植韧带。于伸膝20°位置，应用挤压螺钉固定韧带的胫骨隧道外口端，股骨隧道使用RigidFix横穿钉系统。测试自体腘绳肌腱安置后膝关节的屈伸活动及稳定性良好。非保留残端组除了将胫骨止点处残余的前交叉韧带组织以离子刀彻底清除外，其余手术操作过程均与保留残端组一致。

图1 术中探查前交叉韧带

图2 保留残端重建后的前交叉韧带

1.2.2 术后处理 所有患者均有同一个康复医生制定相同的康复计划。修复后佩戴铰链支具。术后第1天早期行股四头肌肌力训练。第2天佩戴支具修复后固定于0°下部分负重活动，每周增加15°，修复后1个月带支具在0～90°范围内被动屈伸活动，修复后3个月基本达到完全负重，活动度达到正常。修复后6个月内恢复正常的体育活动。

1.3 主要观察指标 3、6、9、12个月的膝关节功能评分[10](Lysholm评分)以及本体感觉评价[11](被动活动察觉阀值、被动角度再生试验)。

2 结果

2.1 一般情况 研究中183例患者，随访时间均不少于12个月，其中有3例诉术后6个月内出现取肌腱部位感觉麻木或者异样；1例是保留残端组，诉行走有异样感；2例发生在非保留残端组，以取件部位麻木感为主所有患者在1年随访后，上述症状均消失。所有患者术后均一期愈合，无重建后的交叉韧带松动或者断裂等。

2.2 两组膝关节功能比较 两组患者术前的膝关节Lysholm评分差异无统计学意义(P>0.05)，随着手术后康复时间的延长，两组患者的膝关节Lysholm评分均逐步升高，膝关节功能在12个月后得到良好的恢复。在3～6个月内保留残端组的膝关节功能优于非保留残端组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 两组被动活动察觉阀值及膝关节被动角度再生试验测试结果 两组患者术前的本体感觉差异无统计学意义(P>0.05)。但在术后6个月内，保留残端组在被动活动察觉阀值上优于非保留残端组，差异有统计学意义(P<0.05)。在术后3个月内，保留残端组在膝关节被动角度再生试验结果优于非保留残端组，差异有统计学意义(P<0.05)。同样在经过1年的康复过程后，两者本体感觉的比较与膝关节功能的比较结果是一致的，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

3 讨论

膝关节的本体感觉主要由运动觉及位置觉组成，现阶段的研究表明人体的前交叉韧带附着有相关复杂而精密的神经元系统，手术中通过保留残端是否可以加快前交叉韧带重建术后的本体感觉恢复及术后功能的改善仍存在争议[4,12-14]。在本研究中，总共纳入了183例患者，其中93例患者保留了前交叉韧带的残端；90例患者完全清理残端，两组患者术前在膝关节功能、被动角度及运动感觉比较差异无统计学意义，两者的基线一致。在1年的随访中，两组患者均无发生韧带再发断裂、松弛等并发症，表明在熟悉及严格的操作下，无论保留残端与否，两种手术方法，均有较高的安全性。随访过程发现其中3例在取肌腱部位有异样感或者麻木，考虑损伤取件区域的腓肠神经髌下支。因此，术者在取件操作时，应注意尽量避免该处神经的损伤。

表1 两组膝关节Lysholm评分比较 分

项目例数术前3个月6个月9个月12个月保留残端组936.53±1.585.32±0.903.95±0.622.92±0.522.98±0.50非保留残端组906.89±2.016.22±0.914.07±0.653.15±0.483.01±0.60t值1.3496.731.2783.1060.368P值0.1790.0000.2030.0020.713

项目例数术前3个月6个月9个月12个月保留残端组933.48±0.432.48±0.492.33±0.281.20±0.211.10±0.18非保留残端组903.46±0.522.92±0.442.12±0.351.17±0.201.12±0.19t值0.2846.3844.4890.9890.731P值0.7770.0000.0000.3240.466

保留残端重建及非保留残端重建的膝关节功能比较方面结果见表1。在前6个月的随访中，保留残端组的膝关节功能评分优于非保留残端组，但在9月后两组基本的关节功能一致，差异无统计学意义(P>0.05)。这与相关研究结果是类似的，膝关节的功能恢复与重建的韧带的稳定性及本体感觉的恢复程度相关，重建早期前交叉韧带残端的保留不但在韧带重建初期对骨隧道的韧带附着点起到稳定作用，而且韧带本身的神经元感受器的保留可以增强患者的本地感觉，从而协同起到稳定作用[7,15-16]。而后期随着患者运动功能的不断增强，运动量增加，韧带的进一步生长及稳定，本体感觉可以得到一定程度的提高[17]。相关研究[18]通过红外动作捕捉系统、三维测力台和无线表面肌电系统采集对59名健康受试者进行了等速肌力、本体感觉、Y平衡和核心区稳定性测试,分析其落地动作中运动学、动力学和肌电数据，发现神经肌肉功能身体其他的神经肌肉功能的协同作用，可以有效的降低前交叉韧带的损伤风险，提高运动的稳定性。因此，在本研究中膝关节前交叉韧带重建手术9个月后，随着韧带的生长及运动功能的恢复，两组结果无差异性，在9个月后两组患者临床疗效一致。可能是由于随着康复锻炼的时间延长，患者膝关节各项肌肉的再协调作用下，两组整体协调的本体感觉的恢复逐渐趋于一致，因此在9个月后的两组患者的膝关节功能及位置觉无差异性，而在术后的9个月前，机体尚未协调，因此时段内两组患者的运动觉差异有统计学意义。

本研究结果显示，在9个月的时间点，两组患者的膝关节功能差异无统计学意义(P>0.05)，但角度的再生结果比较差异有统计学意义(P<0.05)。从这截然不同的结果，可以猜想这可能是临床上随着时间的增长患者的功能恢复逐渐趋于一致，即使运动觉具有一定的差异，但并不影响膝关节的功能状态。膝关节运动觉的改变可能只有具有一定阈值的改变或者协同位置觉的改变才能引起膝关节整体功能的变化。

总的来说，研究表明了关节镜下重建前交叉韧带重建，保留残端在9个月前的可以实现更好的本体感觉的恢复，获得更好的膝关节的功能。但在9个月后，两组患者的功能及本体感觉基本趋于一致。但是本研究仍然具有一定的局限。首先，本研究为回顾性的实验，证据力度相对不足；另一方面，在患者的随访及评分中，1年的随访周期相对较短，在患者出院后由于个体化差异以及实际操作难度，难以评估患者3个月后的实际功能锻炼以外的行走及其他的活动。膝关节的功能及本体感觉的恢复与邻近甚至整体的肌肉协调有密切的关系，如何进一步区分并阐明肌肉再协调或者机体其他因素与前交叉韧带的本体感觉神经元的功能作用，将是相关研究的难点及要点。本研究作为临床回顾性研究表明，膝关节本体感觉的恢复可以通过一定程度的锻炼进行恢复，因此对于3个月后患者的实际的本体感觉评估及膝关节功能评估有一定的影响。