床旁超声引导中心静脉在结核危重患者围手术期的应用

王 刚，段春宇，杨全全

（西安市胸科医院 陕西 西安 710100）

结核性肺部手术患者应胸膜增厚牵拉引起胸廓变形，导致解刨结构发生变化，患者长期因结核病情导致出现消瘦营养不良，以上情况导致手术患者中心静脉穿刺难度增加和术后更易形成血栓。

中心静脉已经成重大手术的常规操作之一，中心静脉置管术是危重手术抢救的一项基本技术，也是术中用于快速有效输液的通道和血流动力学监测。临床手术患者常选择的部位是颈内静脉，锁骨下静脉，腋静脉，股静脉。结核性脓胸手术患者中心静脉位置的选择有利于患者术中观察，补液情况及术后患者恢复情况。本研究在探讨结核危重手术患者床旁超声下中心静脉位置选择的临床价值，床旁超声的动态监测，观察，减少患者创伤。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2018年5月—2019年5月我院超声引导下深静脉穿刺操作病例148例。纳入标准为：麻醉术前评估需要需要输血和手术创伤失血过多，失血性休克患者。排除标准：穿刺部位有感染，具有难纠正出血倾向者。

根据穿刺位置的不同将患者分为颈内静脉组，锁骨下组和腋静脉组。三组患者年龄。性别。体质指数，心率，平均血压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明三组具有可比性。本研究符合医学论医学标准，并得到本院医学伦理委员会批准，患者及患者家属知情同意。

1.2 操作方法

采用床旁便携式超声设备（索诺声），阵型探头引导下进行中心静脉穿刺，超声操作者均经过系统培训并具有独立完成床旁超声的资质一个完成。根据选择位置颈内静脉，锁骨下静脉，腋静脉随机选择穿刺位置，确定穿刺的静脉。依据急诊超声标准操作规范[1]。采用血管短轴定位法穿刺血管，通过超声频谱分表动静脉，穿刺时观察进针点平移探头寻找针尖，超声图像针尖完全进入静脉血管回抽通畅置入导丝，超声观察导丝置入静脉。

1.3 评价指标

统计首次穿刺至置管到位，第一次穿刺成功率，总成功率，并发症，患者术后舒适度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组病例一般情况比较

本研究共收集病例150例，2例由于颈部有颈淋巴结核排除。其中颈内静脉组49例锁骨下静脉51例数，腋静脉48例数。三者的年龄，性别，体重指数。凝血功能异常比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1

表1 三组超声引导下深静脉穿刺操作病例的一般情况

2.2 三组的一次穿刺成功率腋静脉组，颈内静脉组，锁骨下组分别是95.8%，93.8%，84.3%，腋静脉组穿刺一次成功率更高，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。首次穿刺至置管到位颈内静脉组最快完成，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组超声引导下穿刺成功率[n（%）]和首次穿刺到回血时间（±s）

表2 三组超声引导下穿刺成功率[n（%）]和首次穿刺到回血时间（±s）

组别 n 一次穿刺成功率 总成功率 首次穿刺至置管到位颈内静脉组 49 46（93.8） 49（100） 367.28±345.86锁骨下组 51 43（84.3） 51（100） 482.14±353.47腋静脉组 48 46（95.8） 48（100） 410.37±364.15

2.3 腋静脉组导管堵塞发生率比其他两组高，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）锁骨下组患者舒适度更高，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 三组超声引导下深静脉穿刺并发症和舒适度比较（n）

3 讨论

深静脉置管对于手术的治疗具有重要价值，特别时胸科手术中用于中心静脉压监测，开放快速输液通道，迅速建立对进行液体复苏和血流动力学监测非常关键，特别是休克危重患者。传统盲穿方法是根据体表解剖标志定位，回抽观察血液颜色和血管压力情况来确定置管是不是成功，穿刺的成功率往往与穿刺者有关系。长期肺结核患者，营养不良，卧床，可造成低血容量休克，血流动力学不稳定，静脉充盈困难，血管壁塌陷，很难一次穿刺成功。随着超声仪器设备的使用，穿刺前可以判断中心静脉的官腔内径，体表深度及周围组织解剖。

本研究是超声引导下中心静脉置管位置的不同，对结核危重患者围手术期的效果观察。结果发现，腋静脉组一次穿刺成功率比其他两组更高，但操作过程中颈内静脉组使用时间最短。在围手术期中，特别是危重患者，深静脉操作的时间和成功率起到决定因素，维持患者内循环和保持血容量。但腋静脉组操作时间相对长于颈内静脉组，结核危重患者深静脉大部分是塌陷，充盈不良，而颈内静脉应与结核性的脓胸引起粘连和颈部淋巴结肿大，为颈内静脉组穿刺造成影响，腋静脉组相对安全，成功率高，但腋静脉上面有肌肉覆盖，术后由于患者手臂活动，肌肉收缩导致腋静脉导管变形，导致导管阻塞，床旁超声的引进，让操作者穿刺前可以查看患者深静脉情况，根据患者情况选择合适的深静脉，颈内静脉是结核危重患者最佳选择，但结核患者颈内静脉旁易发生淋巴结肿大，不利于颈内静脉穿刺，此时可选择腋静脉作为深静脉选择。