前后路减压治疗胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤的对比分析

郑哲 杨发新 雷亮

(1.宝鸡市中医医院骨科，陕西 宝鸡 721000；2.汉中市宁强县天津医院骨科，陕西 汉中 724400)

胸腰段脊柱骨折是指T11～L2脊椎节段，此节段无肋骨和胸廓保护，很难对抗高强度伤害，容易发生爆裂性骨折，另外因胸腰段在活动和固定腰椎转折点位置，若外来暴力作用于脊柱就会促使胸腰椎骨折，因超过脊柱承受力，神经受压就会造成下肢感觉障碍和运动障碍，甚至会截瘫。此外因胸腰椎为关节突关节面转化之处，也是脊髓和马尾神经混合部位，脊髓完全损伤后很难恢复，故此时要进行减压[1]。目前常见的有前路减压和后路减压，本次就针对这两种术式进行对比，以期选择合适的手术操作方法，提高疗效，尽可能恢复神经功能。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年2月至2018年2月我院胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤患者66例，随机分成两组，每组33例。对照组男21例，女12例，平均年龄(43.5±3.5)岁，受伤至入院时间平均(1.2±0.7) h；车祸伤18例、坠落伤11例、其他伤4例，受伤部位：T102例，T115例，T1212例，L24例，L35例，L102例；T12L13例。骨折类型：压缩型16例，爆裂型14例，骨折型脱位3例。脊髓损伤分级：A级4例，B级5例，C级7例，D级8例，E级9例；脊髓损伤Denis类型：压缩性19例，屈曲牵张型5例，爆裂性9例。研究组男20例，女13例，平均年龄(43.7±3.3)岁，受伤至入院时间平均(1.4±0.8) h；车祸伤20例、坠落伤10例、其他伤3例。受伤部位：T103例，T114例，T1213例；L25例，L34例，L102例；T12L12例。骨折类型：压缩型17例，爆裂型13例，骨折型脱位3例。脊髓损伤分级：A级4例，B级5例，C级6例，D级7例，E级10例；脊髓损伤Denis类型：压缩性20例，屈曲牵张型5例，爆裂性8例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2选取标准[2]患者均有明确外伤史，影像学检查DR、MRI能明确胸腰椎骨折并脊髓损伤，存在不同程度感觉障碍、四肢瘫痪等不适。患者均行手术治疗，签署知情同意书，生命体征平稳，排除保守治疗或植物人状态患者。

1.3治疗方法 对照组予后路减压内固定术。患者入手术室后先静脉滴注头孢唑啉2.0 g，然后插管静脉全麻，取俯卧位，腋部和下腹部软垫，以损伤节段为中心选择胸背部纵向切口，逐层切开皮肤、皮下和筋膜，暴露伤椎上下椎体，打入椎弓根螺钉，采用L型推杆置入椎体内，将同种异体骨或咬除部分棘突置入椎体内进行复位，透视满意后冲洗逐层缝合，术后预防感染、营养神经等对症治疗。研究组采用前路减压内固定术，术前准备同对照组，取右侧卧位，胸腹腔入路，沿12肋骨走向形成弧形切口，向下切开保持切口和左侧髂前上棘平行，切开肌肉，去除肋骨，结扎周围血管，确认植入骨高度，将椎体螺钉植入椎体内，安装前路内固定矫形器械，将椎体撑开植入皮质骨，固定前路内固定器械，透视见位置满意后冲洗切口，电凝止血，常规放置引流逐层缝合，术后治疗同对照组。

1.4观察指标及方法[3]观察两组术中出血量、手术时间、切口长度变化并比较；观察两组手术前、手术后3个月ASIA触觉、运动评分、椎体高度和Cobb角变化并比较。

2 结 果

2.1手术情况比较 对照组术中出血量(287.86±45.75) mL，手术时间(123.55±31.78) min，切口长度(12.56±2.57) cm；研究组术中出血量(386.48±52.46) mL，手术时间(148.96±36.86) min，切口长度(16.74±3.26) cm。研究组术中出血量、手术时间、切口长度上均显著高于对照组，差异有统计学意义(t=8.942、9.793、10.347，P均<0.05)。

2.2椎体高度和神经功能恢复情况比较 两组手术前ASIA触觉、运动评分、椎体高度、Cobb角比较差异具有可比性(P>0.05)，手术后3个月ASIA触觉、运动评分、椎体高度较手术前显著上升，Cobb角较手术前显著下降(P<0.05)，手术后3个月研究组ASIA触觉、运动评分显著高于对照组(P均<0.05)，而在椎体高度、Cobb角则无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组椎体高度和神经功能恢复情况比较

注：组内比较，*P<0.05；术后组间比较，△P<0.05。

3 讨 论

胸腰椎脊柱骨折遭受外来暴力后主要发生在脊柱前中柱，椎间隙不稳和骨缺损会导致前柱承载力和支撑力明显不足[4-5]。而脊髓受压最主要是硬膜囊前方，损伤最严重主要是在前中柱。前路手术能在直视下清除椎管内碎骨片，能及时解除椎间盘对脊髓压迫，能达到解除脊髓受压，也能避免因后路手术减压造成对脊髓二次损伤。前路减压内固定能通过对椎体间支撑植骨内固定能恢复前中柱力学承载强度，可有效恢复脊柱稳定性，能恢复椎体高度，改善生理解剖学形态，能提供较大椎间孔空间，有利于脊髓和神经根恢复[6-7]。同时通过内固定器械矫正，较好恢复脊柱解剖形态，稳定性和生物力学形态，且应力更加均匀，有效降低术后松动断裂可能性。

本研究结果显示，采用前路减压内固定治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤能改善神经功能，能恢复椎体高度，但其手术时间长、出血量大、创伤大，临床上要根据骨折严重程度、脊髓损伤严重程度进行评估，根据患者病情需要可采用前路内固定手术，而对于Cobb角较小、患者身体素质差的患者可选用后路减压椎弓根内固定术[8]。后入路具有操作简单、创伤小的优势，同时能有效固定前中后三柱，稳定性优良，对于临床难以复位的骨折尤其适合[9]。对于胸腰段均有骨折及脊髓骨折者，维持脊髓功能尤为重要，脊髓椎管内的脊髓圆锥，对牵拉刺激较为敏感，应严格掌握后路减压手术指征，避免加重脊髓损伤[10]。如果胸腰段合并脊髓骨折患者有完整的后纵韧带，未出现骨折块翻转，脊髓前后方均受压，是较为适宜采用后路手术治疗。反之若患者仅为单纯椎管前方占位，骨折块翻转脱出，后如路手术器械撑开后复位难度较大，应选择行前路减压手术，临床文献[11]也显示，对于陈旧性胸腰椎骨折选择前路减压更为明智。

综上所述，对于胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤患者行手术减压治疗入路选择，应根据患者骨折具体位置及骨折块翻转情况，依据胸腰段骨折生理结构，选择合理入路方式。