顺序诊断法在胎儿心脏畸形诊断的应用体会

肖 燕

（山东省东阿县人民医院妇产超声科 山东 东阿 252201）

临床心内科领域，先天性心脏病为多发性出生缺陷性疾病，在活产儿中有0.7%～0.8%发生率[1]，胎儿期发病率为4%～10%[2]，对人口质量造成了严重影响，胎儿心脏畸形筛查是重要的产前超声诊断项目，近年随着人们生活水平的提高，人们对孕期保健越来越重视，基本都会在孕期对胎儿进行彩色多普勒检查，本文对产前筛查的5636例孕妇（5687例胎儿）进行胎儿心脏超声检查。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2019年4月份在东阿县人民医院做产前筛查及胎儿心脏超声检查确诊胎儿心脏病的共41例，其中4例产前筛查诊断出先心病，37例胎儿心脏筛查诊断的先心病，1例有先心病生育史，3例孕早期服药，4例高龄，1例双胎，14例首次妊娠，孕周19～34周，年龄20～43岁

1.2 仪器

采用GE 730，迈瑞R-70彩超仪，频率于3.5MHZ设置。

1.3 检查方法

在具体操作时，应用由国际妇产科超声学会制定并推荐的左血管切面、四腔心切面、左右室流出道切面等，完成胎儿心脏检测工作。胎儿心脏筛查采用的是节段分析法检查胎儿心脏，对诊断先心病有重要的价值，这一步骤包括确定心尖的位置、心房的位置、心房和心室的连接、心室和大动脉的连接以及心脏周围动静脉血管的连接状态。若以筛检的角度而言，胎儿心脏检查如有正常的心脏四腔心切面，即可排除半数以上的先天性心脏病，但它无法观察肺静脉体静脉异常、心室动脉连接异常、心室流出道狭窄等畸形，所以目前对胎儿心脏畸形的筛查，提倡加用左右室流出道切面实施检查。检查顺序具体为[3]：腹部切面：①对腹腔内分布的脏器，如肝脏 胃体排列进行检查，并对下腔静脉入口加强观察；②四腔心切面：在检查时，以脊柱为操作标志，在脊柱前方区域，正常为左房，同时，左房内分布有卵圆孔瓣。胸骨后方区域为右室，右室心尖部分布有调节束。若通过对房室瓣位置进行观察，依据其高低水平，对心室袢进行观察，呈不明显显示；正常情况下，在四腔心后方区域和脊柱间，仅检出有降主动脉短轴，在左心房后方区域，若经观察，位置存在异常情况，或表现为多出血管的状况，应警惕心房异构现象或右位主动脉弓事件的发生；如有冠状静脉窦扩张检出，需在心底部进行更为细致的检查，是否有永存左上腔静脉异位引流或肺静脉异位引流的情况[7]，③左室流出道切面，与左室长轴一致，主动脉自心脏中心起源，经对主动脉下观察，无圆锥嵴回声显示，相较二尖瓣前叶，表现为纤维状连续，表明不存在大动脉转位的情况，在此切面对探头进行转动，得出在主动脉前方区域，肺动脉与之表现为交叉样结构；或将大动脉短轴切面寻出，对右室流出道进行观察，进而对与大动脉关系进行确定。若检出主动脉与肺动脉所具有的起始部均表现为交叉关系，如为平行走行，需对完全型大动脉转位病变考虑[7]，④主动脉弓、降主动脉长轴切面，应看到完整主动脉升弓降部。若因胎位因素造成的清晰度缺乏的情况，需嘱孕妇积极开展适宜运动，以在清晰时，再完成相关操作[4]。

2 结果

2.1 先天心脏病中DORV7例，右房异构2例，其中一例胃泡位于右侧，共同肺静脉入左侧心房，完全性心内膜垫缺损（非均衡性）肺动脉闭锁，动脉导管血流逆灌，右位主动脉弓伴镜像分支。TOF 5例，室间隔完整型TGA1例，完全性心内膜垫缺损2例，其中一例基因检测为21三体，一例18三体，VSD 5例，血管环5例，LSVC 4例，肺动脉瓣狭窄1例，肺动脉闭锁伴粗大侧枝循环、VSD、主动脉大部分起源于右室1例。房室间隔缺损2例。下腔静脉肝段缺如1例。肺动脉瓣反流1例。肺动脉瓣闭锁1例。其中1例我院诊断TOF到上级医院诊断VSD并主动脉骑跨及肺动脉发育不良、右位主动脉弓，主要和医生诊断水平有关系，还有一例较大的室间隔缺损被误诊断为右室双出口。

2.2 其中6例CHD进行了尸体解剖，4例和产前诊断基本相符，其中1例大动脉转位、VSD，被误诊为右室双出口Taussing-bing，1例大的室缺被误诊为右室双出口。

3 讨论

3.1 胎儿超声心动图检查

临床在采用普通超声进行检查时，有较多会对诊断准确性构成影响的因素，如孕妇过于肥胖、频繁胎动等，以及检查者经验积累情况，均可对结果造成一定影响，近年多项报道指出，胎儿四腔心切面检查，仅可对4%～40%的信息予以提供，若对胎儿四腔心切面过于依赖，则易造成漏诊的情况[4]，四腔心切面重点观察胎儿的左右心室的大小、形态、位置等，若四腔心切面正常，本组病例中三血管切面管径、数目异常、排列异常见于肺动脉狭窄型法四、永存左上腔，右位主动脉弓，1例胎儿肺动脉闭锁伴粗大的侧枝循环在三血管切面上仅表现1根增大的大动脉，根据走行发现是主动脉，但仔细观察在增大的主动脉旁可见细小的闭锁血管，及肺动脉侧枝发自降主动脉可与胎儿永存动脉干鉴别[5]，及1例室间隔完整性肺动脉闭锁也在三血管切面上见到1根增大的大动脉，主动脉弓位于右侧，气管位于主动脉弓与动脉导管之间，三血管切面可见四条血管，从右往左依次是，右上腔-主动脉-肺动脉-左上腔，胎儿3VV或3VT切面在胎儿超声心动图检查过程中有着重要的临床价值，此切面操作简便、易于显示，而且在胎儿心脏畸形检查过程中，可作为基本的筛查切面之一，可以极大地提高检出率[5]，这例PAIVS同时合并右室依赖性冠脉循环（冠脉近端与主动脉没有连接冠脉循环来自右心室逆行灌注，并且依赖右心室的高压，即右室依赖性冠脉循环）。还有一例室间隔完整型TGA心房心室连接一致，左房左室相连，右房于右室相连，由于胎儿期肺不张，左心、右心前负荷基本相当，故左右心腔比例正常，四腔心切面显示正常，另一方面D-TGA胎儿主动脉前移位于肺动脉右前方因此主动脉弓长轴切面显示主动脉起源位置靠前，主动脉弓形态失去正常的“拐杖征”而表现为弯度较小，前后跨度较大，类似“曲棍球杆”，三血管-气管切面仅显示一条大动脉（主动脉）及上腔静脉，肺动脉位于主动脉下方，斜切面才能显示两者关系，两者均位于气管左侧，因此，三血管气管切面是也是诊断TGA的重要切面。

3.2 建议普及胎儿心脏超声筛查选取的胎儿心脏畸形40例，存在高危因素仅10例，占25%。表明仅行胎儿心脏检查，先天性心脏病胎儿漏诊率可达75%。故需在产前常规超声检查同时，施以心脏畸形筛查，以对胎儿先天性心脏病漏诊率加以防范。

3.3 在孕22～26周，积极开展胎儿心脏超声检查，是重要对胎儿心脏复杂畸形筛查的手段，胎儿期无法诊断房间隔缺损及动脉导管未闭，但像主动脉弓缩窄、部分小的室间隔缺损，较轻微的主动脉狭窄，有较高误和漏诊率。过早对心脏结构进行显示时，表现为欠清晰的情况，过晚胎位相对固定，同时受肋骨声影影响，可对心脏结构构成干扰。

4 结论

22～26周作为常规心脏筛查胎儿是非常重要的，在三血管切面，四腔心切面主动脉弓等处检查结时，合病理解剖对照能够大大提高基层医院胎儿心脏超声的诊断率。

1条动脉干，60%骑跨右室，左室1/3，肺动脉闭锁，室缺，降主动脉发出左侧2支肺动脉，右侧3支。

右室发育不良、永存左上腔、I孔房缺。