北京市某医院医保高额处方特征与分析

□ 卢新璞 LU Xin-pu 傅孟元 FU Meng-yuan 马元元 MA Yuan-yuan 史录文 SHI Lu-wen④ 管晓东 GUAN Xiao-dong④*

基本医疗保障制度是卫生事业的重要内容，随着基本医疗保障覆盖面的迅速扩大和基本医疗保障水平的明显提高，一方面，人民群众被压抑的医疗需求得到进一步释放[1]，另一方面，群众对医疗服务需求不断增长，导致医疗费用支出逐年上涨，基本医疗保险基金的支付压力增大[2]。与此同时，医保收入面临瓶颈，医保基金负担加重，使得医疗费用快速增长与医保基金相对不足两者的矛盾日益突出。传统的按服务项目付费方式容易刺激供方过度提供医疗服务，易导致医疗保险费用不合理增长、医保资金套取等情况的发生[3]。医保高额处方数量与日俱增，对医保基金的支出造成了负面影响。为了解北京市某大型综合性医院医保高额处方特征及变化趋势，本文对2014-2016 年该院门诊医保高额处方的诊断、用药和医生特征进行分析，以期为进一步完善医疗保险管理工作提供依据。

资料与方法

1.资料来源。本研究采用北京市某三级医院2014—2016 年全部门诊处方数据，提取处方日期、处方编号、医生编号、医生科室、医生职称、疾病诊断、药品名称、药品单价、药品数量等条目。按处方药品特征和患者单日处方金额筛选出医保高额处方。

2.研究概念界定。本研究中的医保高额处方是指：(1)处方中所有药品均为当年《北京市医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品；(2)患者单日门诊处方总金额≥1200 元的处方。本研究中的中药是指中成药，不包括中药饮片。

3.研究内容。本研究对北京市某大型综合性医院2014 年-2016 年门诊医保高额处方的样本总体情况、药物使用情况和患者疾病构成进行了描述性统计，并从医生的职称、科室角度分析了开方医生构成，从而探究医保高额处方的特征。同时，研究还通过分析医生数量和处方量、处方金额的关系，探究了医生高额处方行为的聚集性。

4.分析方法。研究对各项指标的均值进行描述性统计，数据资料采用State14.0 软件进行统计分析。

结果

1.样本总体情况。样本总体情况如表1 所示，本研究纳入了2014-2016 年获得高额处方的患者219303 人次，共计460129张处方，总费用为4.4 亿元。患者单日处方数平均为2.1 张，单日总费用平均为1991.4 元，单日报销金额占比平均为93.9%。以处方为单位分析，医保高额处方的每处方药品种数平均为2.8种，每处方药品费用平均为949.1 元，每处方报销金额占比平均为92.8%，含中药处方占比平均为38.1%。高额处方的每处方药品数保持不变，每处方费用逐年降低，但患者的单日处方数、单日总费用逐年上升。

表1 医保高额处方样本总体情况

2.药物使用情况。所有医保高额处方中共涉及1284 种药品，按各药品在高额处方中的总金额进行排序，使用总金额较多的药品为硫酸氢氯吡格雷片(2505.3 万元)、丁苯酞软胶囊(1656.0万元)、阿托伐他汀钙片(1532.6 万元)、百令胶囊(1369.4 万元)和注射用醋酸亮丙瑞林微球(1181.4 万元)。医保高额处方中总金额排名前20 位的药品情况如表2 所示。

3.患者疾病构成。医保高额处方中，处方数排名前10 位的主诊断如表3 所示。主诊断为脑血管病(未特指)的医保高额处方最多(72784 张)，占高额处方总数的15.8%；第二名为冠心病(62552 张)，占高额处方总数的13.6%；第三名为高血压(61722张)，占高额处方总数的13.4%。排名前三位的主诊断处方数累计占比达到了42.8%。

表3 医保高额处方中处方数排名前10 位的主诊断

表2 医保高额处方中总金额排名前20 位药品

4.开方医生构成

4.1 职称构成。2014-2016 年医保高额处方开方医生职称分布及处方数量和金额情况见表4。本研究纳入的医保高额处方共涉及835 名医生。通过对医生职称及医保高额处方情况进行详细分析发现，中级职称的医生数量、处方总量和总金额最多(430人，194794 张，20716.2 万元)，其次为高级职称医生(217 人，171885 张，15337.7 万元)和初级职称医生(188 人，93450 张，7617.5 万元)。但是，高级职称的人均处方数和人均处方金额(792.1 张，70.7 万元)明显高于初级(497.1 张，40.5 万元)和中级(453.0 张，48.2 万元)职称医生。

表4 医保高额处方开方医生职称、处方数量和金额

4.2 科室构成。2014-2016 年医保高额处方开方医生科室、处方数量和金额情况见表5。通过对医生的科室及医保高额处方情况进行详细分析发现，内科医生的医保高额处方总数和总金额最多(195245 张，19631.3 万元)，但是中医科的医生人均处方数和人均金额却远高于其他科室(4163.1 张，297.8 万元)。

表5 医保高额处方开方医生科室、处方数量和金额

4.3 医生数与处方量及处方费用的关系。医保高额处方开方医生数量与处方量及处方费用的关系如图1 所示。通过对835 名医生的医保高额处方数量分析发现，其中5 名医生(0.6%)的处方数量累计占比就达到了19.7%，36 名医生(4.3%)的处方数量累计占比已达50.5%，120 名医生(14.4%)的处方数量累计占比达到了80.2%。

通过分析处方金额发现(图1)，5 名医生(0.6%)的处方金额累计占比达到了18.1%，38 名医生(4.6%)的处方金额累计占比达到了50.6%，118 名医生(14.1%)的处方数量累计占比达到了80.2%。

图1-1 医保高额处方开方医生数量与处方数量的关系

图1-2 医保高额处方开方医生数量与处方金额的关系

讨论

1.医保高额处方的诊断和用药存在聚集性。本研究中，医保高额处方主要集中在冠心病、高血压、糖尿病和尘肺等慢性病患者中，其处方累计占比达到55.9%。通过对用药品种的进一步分析发现，医保高额处方的用药主要集中在心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等疾病用药。中国统计年鉴显示，恶性肿瘤、心脏病、脑血管病已成为我国居民致死率最高的三种疾病，随着其发病率逐渐增加相关药物的使用量和用药金额会有相应增长[4]，这与本研究高额处方的诊断及用药情况相符。近年来，由于三级医院的挂号费较低、基层医疗机构药品配备种类不足等问题，使得大量慢性病患者集中到三级医院开药。同时，慢性病患者的药物治疗费用较高，造成三级医院门诊存在大量的慢性病患者常规开药的高额处方。2017年4月开始实施的北京市城市公立医院综合改革，通过多项政策引导常见病、慢性病患者由二三级医疗机构到基层就医，已经确诊的慢性病患者更愿意就近选择社区进行后续药物治疗，这将一定程度上减少三级医院的高额处方数量。

2.医保高额处方的科室和医生存在聚集性。通过对835 名开具医保高额处方的医生进行分析发现，中级职称的医生数量、处方总量和总金额较高，高级职称的人均处方数和人均处方金额较高。这一结果可能是由于高级职称医生诊疗的患者疾病相较于较低职称医生更为复杂、严重，治疗时使用的药物数量更多，费用更高。

从科室来看，内科医生的医保高额处方总数和总金额最多，这可能是由于内科医生样本数量远超过其他科室，且其在诊疗过程中主要依靠药物进行疾病治疗所致。而中医科作为样本医生数量最少的科室之一，其人均处方数和人均金额却远高于其他科室。除患者对于中成药的大量需求外，普遍存在的跨科开药现象也是造成中医科人均处方数和费用高于其他科室的重要原因。由于专业分工不同，医生对非本专业疾病和药物的认识常常存在不足，中医科医生的跨科开药行为可能会造成不合理用药并产生潜在的用药风险。

从个体角度来看，医生的医保高额处方行为存在非常明显的聚集性。5 名医生就开具了19.7%数量的医保高额处方，金额占到18.1%。这可能是由于有少数医生没有意识到合理用药和合理使用医保基金的重要性，也有医生过于迁就患者，妥协于患者的不合理要求[5]。因此，医疗机构定期对重点科室、重点医生的药物使用和医保资金使用进行监控和指导尤为必要。

3.医保高额处方中的潜在风险需要得到进一步重视。在高额处方总金额排前20 名的药品中，有3 种药品(百灵胶囊、鹿瓜多肽注射液和硫酸氨基葡萄糖胶囊)在2017 年纳入了该医院的重点监控药品目录，用以加强辅助用药监控。这从一个侧面反映出医保高额处方中有大量的药物使用并非必要，存在医保基金浪费的风险。同时，我们不得不指出的是，许多一线药师反映部分医保高额处方其实是源于少数医保患者的“倒药”行为。北京市自2010 年开始实施医保患者门诊费用实时结算，患者不用再个人垫付全部医疗费用后，再到医保经办机构报销，缓解了个人资金负担[5]。但实时结算没有医保审核人员把关，导致很多患者把便民当成漏洞，通过大量开具自己不需要的药品再“倒卖”出去或直接“出租”本人医保卡等方式套取医保资金，造成基金的大量浪费。

本研究发现，只有少部分医保高额处方源于高价药品的使用，绝大部分高额处方是因为大量开具慢性病使用的治疗性及非治疗性药品所导致。不合理的医保高额处方不仅是对于医保基金的潜在浪费，而且为患者的健康带来潜在威胁。因此，相关部门应该加强对于医生和患者医保浪费行为的识别，加大对于医生和患者医保高额处方监管的力度；医生在诊疗过程中，应更为谨慎地使用药品，不应盲目满足患者提出药物治疗需求，且需要对所有患者进行必要的合理用药教育，为公众树立正确的用药观念。

4.局限与展望。本研究在分析医保高额处方时，只从宏观的药物用量等方面进行分析，未对高额处方的合理性进行评价。在未来研究中，应进一步应用合理用药评价指标，从处方质量角度对于高额处方进行进一步分析。