超声引导下臂丛神经阻滞联合喉罩全麻在肩关节镜手术的应用*

黎裕星，黎铨初，李其金，莫 平

(广东省佛山市南海区人民医院麻醉科，广东 佛山 528200)

肩关节镜手术凭借其损伤小、恢复快、疗效好的特点得到医生和患者广泛认可，并在临床中得到广泛应用[1]。肩关节镜手术要求术中采取控制性降压提供良好的术野，因此对麻醉要求较高，通常此类手术多是采用全身麻醉。但是随着超声的普及使得神经阻滞应用更精准、安全性大大提高。本文采取超声引导下臂丛神经阻滞联合喉罩全麻在肩关节手术的应用，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2017年1月至2018年10月择期行单侧肩关节镜下肩袖破裂修补术的患者60例，男38例，女22例，年龄60～80岁，平均(70±5.6)岁；体重50 ～ 75 kg，平均(62±6.5) kg；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，均无精神病病史，无冠心病及凝血功能障碍，术前心肺功能好，血压控制平稳。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例，两组性别、年龄、体重、ASA分级及手术时间等一般资料比较无明显差异，具有可比性(P>0.05)，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2麻醉方法所有患者术前禁食8 h，禁清饮料2 h，未用术前药物。入室后开放静脉补液，常规鼻氧管给氧并监测无创血压(BP)、心电图(ECG)及脉搏血氧饱和度(SpO2)。观察组用飞利浦CX30超声仪的L12-4高频探头在患侧扫查到前斜角肌和中斜角肌之间的蜂窝状C5、C6神经影像，采用22GD型神经阻滞针(B.Braun Melsungen AG)连接德国HNSX12型神经刺激仪(B.Braun Melsungen AG)进行穿刺，由外向里方向平面内技术,看到穿刺针进入肌间沟接近C5、C6神经时，在1.0 mA电流刺激下诱发肌肉跳动后减小电流至0.3～0.5 mA，给予0.25%罗哌卡因(瑞典Astra Zeneca公司，批号IL1897)20 mL充分包绕C5、C6神经。10 min后确保患者无不良反应，静脉给予丙泊酚1.5～2 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1、罗库溴铵0.6 mg·kg-1进行全麻诱导、置入喉罩进行机械通气，然后摆侧卧位，再次确保喉罩通气顺利后，外科医生铺巾做手术，术中维持呼气末CO2在35，吸入七氟烷1～1.3 MAC，静脉输注瑞芬太尼视血压调节用量，必要时使用乌拉地尔，使血压控制在基础血压的-20%。术毕缝合切口时关闭七氟烷，缝合结束时关闭瑞芬太尼同时静脉给予舒芬太尼5 μg。对照组未行臂丛神经阻滞，按同样的方法进行喉罩全身麻醉。所有患者术毕送至麻醉恢复室复苏拔除喉罩，疼痛不能耐受者静脉给予舒芬太尼5 μg/次。手术当天麻醉消退后，开始活动手指、腕关节，活动肘关节时，健手扶持患肢上臂以制动患肩，行肘部屈伸活动。

1.3监测指标记录手术中瑞芬太尼的用量和出血量、术后2 h、6 h、12 h活动VAS评分及术后12 h镇痛管理满意度。患者术侧上肢行肘部屈伸时的VAS评分：分为0～10分，0分为无痛，数值越大表示疼痛越重；满意度分为：非常不满意，比较不满意，一般，比较满意，非常满意。

2 结 果

观察组术中瑞芬太尼用量和出血量明显少于对照组，两组比较差异有统计学有意义；两组术后活动VAS评分比较，差异有统计学有意义(F组间=105.646，P组间=0.000)，两组的运动VAS评分均有随时间变化的趋势(F时间=116.204，P时间=0.000)，分组与时间有交互效应(F交互=58.838，P交互=0.000)，见表2。术后12 h患者对镇痛管理满意度观察组优于对照组(U=112.000，P=0.000)，见表3。

表2 术中瑞芬太尼用量、出血量及不同时间段活动VAS评分

表3 术后12 h两组镇痛满意度调查/例

3 讨 论

肩袖破裂修补术用于肩袖损伤的治疗。肩袖损伤是指肩袖及其邻近组织的损伤。肩袖系由肩关节的内在肌肉组成，即冈上、下肌，小圆肌和肩胛下肌腱所组成，与关节囊紧密相连，附着在肱骨上端，形如袖筒状，故称肩袖。肩袖损伤包括冈上肌部分或完全破裂，肩袖的大块或完全撕脱以及创伤所致的冈上肌腱炎等[2]。随着微创技术的快速发展，肩关节镜下行肩袖破裂修补术由于创伤小、术中出血量少、准确率高、恢复快的优势得以广泛应用[3-4]。

由于肩关节镜不能上止血带，为了保证术中清晰的视野而要求麻醉实施控制性降压。以往行臂丛神经阻滞难以保证麻醉效果以及麻醉管理困难，现在大多数是在全身麻醉下实施肩关节镜手术[5]。肩关节神经来自肩胛上神经和腋神经的分支[6]：肩胛上神经属混合神经，是由颈5、6神经前支形成的臂丛上干，颈4前支的部分纤维也可能参与其组成, 肩胛上神经自臂丛发出后，经位于锁骨上缘、斜方肌前缘及胸锁乳突肌后缘之间组成的颈后三角向外下方走行，再由斜方肌和肩胛舌骨肌深面至肩胛骨上缘的肩胛切迹处，经肩胛上横韧带深面至冈上窝,通常在肩胛切迹远侧 1 cm 处发出 2 运动支到冈上肌；在肩胛上横韧带近侧或其下方，发出上关节支至喙锁韧带、喙肱韧带、肩锁关节和肩峰下囊。主干继续向下行向冈盂切迹，并发出下关节支到肩关节囊后面，继而肩胛上神经急转绕过肩胛冈，穿过由肩胛下横韧带和肩胛冈组成的骨纤维管，转至冈下窝内分 2～4 支运动支支配冈下肌。而腋神经由颈5、6神经前支的纤维组成，从臂丛后束发出，伴旋肱后血管向后外方走行穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，其在四边孔内分为前、后2支。前支较粗大为三角肌支,绕过肱骨外科颈分布于三角肌的前外侧部, 其神经末端入肌处宽大, 呈扇面形进入肌肉；后支较短,分为小圆肌支、肩关节支和皮支。我们在超声引导下可清晰看见臂丛神经走行和毗邻结构，从而使得神经阻滞避免不必要的损伤，阻滞更精准、效果好、局麻药用量小、并发症少、安全性高[7]。0.25%的罗哌卡因20 mL包绕C5、C6神经镇痛效果确切，术后镇痛好[8]。由于肩关节镜占据头侧，麻醉管理困难。为了保证患者的安全，我们在实施臂丛神经阻滞后联合喉罩全麻，喉罩全麻患者在置入喉罩时刺激小、避免血压大幅度波动，而在麻醉苏醒时耐受好、避免呛管和躁动，患者舒适性和安全性得到保障[9-10]。研究显示，神经阻滞联合全身麻醉可以明显降低应激反应、减少麻醉药物用量[11-13]。

综上所述，超声引导下臂丛神经阻滞联合喉罩全麻能够取长补短，增强麻醉的安全性和可控性，应用于肩关节镜手术镇痛效果确切，减少阿片类药物使用，血流动力学平稳易于控制，从而减少出血量，术后镇痛效果好，患者满意度高。